La multitud de causas genéticas ya conocidas de las enfermedades dermatológicas podría llevar a la conclusión de que en el futuro los diagnósticos se realizarán únicamente mediante análisis genéticos. Sin embargo, el Taller de Pediatría de la Academia Internacional de Verano de Múnich hizo hincapié en la importancia aún vigente de los diagnósticos clínicos y de la visión clínica.
Los trastornos hereditarios de la queratinización son un grupo clínica y genéticamente heterogéneo de enfermedades cutáneas. En 2009 se celebró una conferencia de consenso sobre las ictiosis hereditarias, en la que se describieron, nombraron y clasificaron en subtipos más de 36 entidades. El MeDOC (“Trastornos Mendelianos de la Cornificación”) define las ictiosis hereditarias como “trastornos genéticos caracterizados por hiperqueratosis y descamación de toda la piel”. Las queratodermatosis palmoplantares pueden aparecer asociadas a ictiosis o de forma aislada [1]. Otras enfermedades de este grupo son la poroqueratosis, la pitiriasis rubra pilaris (PRP), la enfermedad de Darier y enfermedades relacionadas [2].
Todo algoritmo de diagnóstico clásico comienza con la descripción del fenotipo, subrayó el PD Dr med Vincenz Oji de Münster. La edad de inicio, los primeros signos clínicos y la evolución, así como la afectación de otros órganos, proporcionan importantes pistas iniciales. La presencia familiar y el modo de herencia proporcionan más piezas del mosaico. La biopsia cutánea sigue siendo importante para el análisis morfológico y funcional. Sólo en cuarto lugar enumeró la Dra. Oji los análisis genéticos moleculares y de mutaciones. Todavía no siempre son posibles, a menudo no son necesarios y no son deseados por el paciente, según su valoración actual.
La ictiosis vulgar está causada por una mutación sin sentido en el gen de la filagrina, el modo de herencia es autosómico semidominante. La prevalencia se da en 1:250-400. La hiperlinearidad de las palmas casi siempre está presente. La ictiosis recesiva ligada al cromosoma X (RXLI) afecta únicamente a la descendencia masculina. “Otros subtipos de ictiosis congénitas son muy raros, y el cuidado de estas enfermedades huérfanas es complejo y requiere centros especializados”, subraya el Dr. Oji. Una forma especial de ictiosis congénita aislada es el bebé colodión autocurativo (SICI). El recién nacido está cubierto de una membrana parecida al colodión al nacer. Pocos días o semanas después del parto, el aspecto de la piel vuelve a la normalidad. “Esta declaración puede ayudar a los padres con un bebé colodión durante el difícil primer momento”, dijo el Dr. Oji.
Las ureas tópicas, el ácido acetilsalicílico y los retinoides son una opción en la terapia. El macrogol muestra un efecto muy bueno. Los retinoides sistémicos reducen la descamación y el engrosamiento de la piel y favorecen la capacidad de transpiración. El adalimumab puede utilizarse en el síndrome de Netherton (fuera de indicación). Como aditivo para el baño, ha demostrado su eficacia el bicarbonato sódico (carbonato ácido de sodio), que provoca la desnaturalización de la queratina y tiene un efecto anticaspa por alcalinización. El almidón de arroz, maíz y trigo también pueden considerarse aditivos alternativos para el baño.
Fotodermatosis en niños
Los niños deberían protegerse eficazmente de los daños solares, pero desgraciadamente la profilaxis aún no se practica lo suficiente. “Cuando empieza el verano, siempre vemos a niños y adolescentes en el hospital con síntomas graves de quemaduras solares”, informó el Dr. Percy Lehmann, de Düsseldorf. Describió por qué el diagnóstico de las dermatosis ligeras puede ser problemático. Muchos subtipos reagudizan sólo brevemente, como la urticaria solar [3]. Las dermatosis ligeras se basan en una reacción cualitativamente anormal a la radiación solar (sobre todo UV). Se distingue entre fotodermatosis idiopáticas con fotosensibilizador desconocido y reacciones fototóxicas y -alérgicas en las que se conoce la sustancia (foto)sensibilizante. La anamnesis es decisiva para el diagnóstico. Además, las zonas de prueba pueden controlarse o irradiarse repetidamente. Mediante esta provocación experimental, los cambios cutáneos deberían ser reproducibles, explicó el Prof. Lehmann.
Existen fotodermatosis raras como la hidroa vacciniforme (prevalencia 0,34/100.000), pero también otras muy comunes como la dermatosis polimorfa lumínica PLD (prevalencia 10-20%). La PLD es más frecuente en las mujeres y puede ser papular, en placas o papulovesicular. La hidroa vacciniforme está asociada al virus de Epstein-Barr (VEB). Los diagnósticos diferenciales importantes son el eccema fotoalérgico, el ictus y el prurigo simple, así como la urticaria lumínica de tipo retardado, el eritema multiforme y el lupus eritematoso.
Normalmente, la PLD se cura por sí sola al cabo de un tiempo. Sin embargo, los afectados deben evitar el sol o cubrirse las zonas respectivas de la piel. La cicatrización puede acelerarse con corticosteroides tópicos. Para aliviar el picor, ayuda enfriar la zona o tomar antihistamínicos. En el curso posterior de la exposición al sol, los afectados suelen mostrar entonces un efecto de habituación, de modo que acaban tolerando una radiación UV más intensa. Si se conoce la PLD, se puede endurecer la piel con fototerapia como medida preventiva antes de las vacaciones. “Sin embargo, la exposición a los rayos UV debe realizarla un dermatólogo y no por su cuenta en un solárium”, subraya el Prof. Lehmann. Es crucial educar al paciente sobre una aclimatación prudente a la luz al comienzo de la exposición solar estacional y utilizar protectores solares con efecto de amplio espectro y un factor de protección solar elevado.
¿Conoce el síndrome de Ambras?
El Prof. Dr. med. Eli Sprecher, de Tel Aviv, ofreció una visión general de la genética de la hiper e hipotricosis congénitas. Numerosas enfermedades con nombres tan sonoros como “síndrome de Ambras”, “hipertricosis congénita generalizada ligada al cromosoma X”, “síndrome de Cantú”, “hipotricosis de Marie Unna” o “síndrome de Naxos autosómico recesivo” son sobre todo conocidas por los expertos. La mayoría de estos síndromes son para ellos diagnósticos oculares basados en el fenotipo, las mutaciones subyacentes a menudo ya conocidas con precisión. En el síndrome H (hipertricosis localizada), por ejemplo, existen mutaciones en el gen transportador de nucleósidos que, además del trastorno del crecimiento del pelo, pueden provocar otros síntomas como anomalías cardiacas o pérdida de audición. En el síndrome ANE (Alopecia, Defectos Neurológicos, Endocrinopatía), un defecto genético provoca un trastorno en la biogénesis de los ribosomas (ribosomopatías) [4]. El interés por los resultados de su investigación es grande, nos dijo la profesora Sprecher, porque, por ejemplo, son concebibles nuevos métodos de depilación basados en los mecanismos descubiertos de la alopecia.
Las anomalías del tallo piloso con aumento de la fragilidad capilar como el moniletris, la tricorrexis nodosa, la tricorrexis invaginata, el pili torti y el pelo de bambú del síndrome de Netherton se basan en mutaciones conocidas para la queratina capilar. En el algoritmo que el Prof. Sprecher mostró para la clarificación de la hipotricosis, todos los campos con mutaciones asociadas ya están rellenados.
Eczema herpeticatum
El eccema herpeticatum (EH) como infección aguda, diseminada y a gran escala por el virus del herpes simple sigue siendo una temida complicación de las enfermedades eccematosas de la piel, especialmente en el eccema atópico. El cuadro clínico, que aparece como una erupción vesiculoerosiva, suele ir acompañado de síntomas generales graves y fiebre; la queratitis, la encefalitis y la neumonía por VHS son especialmente graves. El Dr. med. Andreas Wollenberg, de Múnich, ofreció en la AIS una actualización sobre esta infección por VHS, que a menudo se presenta con cuadros clínicos de aspecto dramático, sobre todo de tipo I, raramente de tipo II.
La patogénesis del eccema herpeticatum parece estar causada por una compleja interacción de varios factores, en la que el desenmascaramiento relacionado con el eccema de los sitios de unión para el VHS, la falta de regulación al alza de los péptidos antivirales y una deficiencia de células dendríticas plasmacitoides son patogenéticamente relevantes. No está claro de forma concluyente por qué algunos enfermos de neurodermatitis tienen EH varias veces y otros nunca. Las lesiones por VHS se encuentran preferentemente en las regiones afectadas por la EA. Los pacientes con eczema atópico de aparición temprana, grave o no tratado tienen una mayor incidencia de la enfermedad. Los pacientes con EH presentan más comorbilidades atópicas, casi todas de carácter intrínseco.
La terapia de elección es el aciclovir sistémico: p.o. 400 mg 5× diarios, i.v. 5-10 mg/kg por dosis tid. El valaciclovir (500 mg tid) y el famciclovir (250 mg tid) tienen la ventaja de la administración única. Como consejo, el profesor Wollenberg mencionó lo siguiente: La metilprednisolona 0,5 mg/kg/d acelera la curación con terapia sistémica. En casos graves o cuando los ojos están afectados, el interferón-alfa 2b es una opción.
Fuente:3ª Academia Internacional de Verano de Dermatología Práctica ISA de Múnich, 21-26 de julio de 2013, Múnich
Literatura:
- Oji V: Presentación clínica y etiología de las ictiosis. Visión general de la nueva nomenclatura y clasificación. Dermatologist 2010 oct; 61(10): 891-902.
- Schmuth M, et al: Ictiosis hereditarias/trastornos mendelianos generalizados de la cornificación. Eur J Hum Genet 2013 Feb; 21(2): 123-33.
- Lehmann P, Schwarz T: Fotodermatosis: diagnóstico y tratamiento. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(9): 135-41.
- Nousbeck J et al: Síndrome de alopecia, defectos neurológicos y endocrinopatía causado por la disminución de la expresión de RBM28, una proteína nucleolar asociada a la biogénesis de los ribosomas. Am J Hum Genet 2008 mayo 9; 82(5): 1114-1121.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2013; (23)6: 24-26
