La urticaria es un camaleón diagnóstico y un gran reto terapéutico. Mientras que la forma aguda suele desaparecer al cabo de unos días, la urticaria crónica puede persistir durante años. En ambos casos, el tratamiento suele ser con antihistamínicos. La búsqueda de la causa es especialmente difícil: el espectro abarca desde factores físicos a irritantes inducidos por los alimentos, pasando por alergias de reacción cruzada. El médico puede confirmar el diagnóstico con diversos métodos de prueba.
La urticaria aguda (<6 semanas, normalmente 1-2 días) puede distinguirse de la urticaria aguda recurrente (urticaria aguda repetida). La urticaria crónica, que también puede ser recurrente (intervalos libres de días a semanas) o continua (diaria), dura más de seis semanas en cualquier caso, e incluso más de cinco años en cerca del 50% de los pacientes. La duración de la enfermedad suele ser más corta si el tratamiento se inicia pronto [1]. Se puede distinguir una forma crónica espontánea (sin un desencadenante físico externo) y una forma crónica inducible (con un desencadenante detectable). En aproximadamente el 30-40% de los casos, la urticaria se presenta junto con angioedema (Fig. 1).
Fig. 1: Edema de Quincke
Urticaria aguda
La forma aguda es muy común: entre el 15 y el 25% de la población experimenta un episodio de este tipo al menos una vez en su vida. Los pacientes buscan la causa en la comida en más del 60% de los casos. Mientras que en la urticaria aguda recurrente, además de las infecciones y la medicación, alrededor del 10% de los casos están realmente mediados por IgE, éste es el caso en menos del 1% de la forma única aguda [2]. Un caso especial y una prueba más del carácter camaleónico de la urticaria es la alergia cruzada a la tropomiosina. La proteína tropomiosina, un alérgeno de crustáceos y moluscos, tiene una reactividad cruzada con el alérgeno del ácaro del polvo doméstico. Por ejemplo, las personas que consumen marisco y luego experimentan una reacción alérgica se ven afectadas [3].
Una anamnesis precisa siempre forma parte del diagnóstico. Si se trata de un episodio puntual, no son necesarias más aclaraciones. En caso de aparición recurrente, deben recogerse los detalles de los medicamentos tomados y comprobar la posibilidad de una enfermedad atópica. En caso necesario, se pueden realizar pruebas alergológicas.
La terapia sintomática se basa en la administración de antihistamínicos (dosis habitual: 1×/día durante 3-5 días) y glucocorticosteroides (1 mg/kgKG, 2-3 días, luego reducir). Además, se puede dispensar un kit de emergencia compuesto por dos comprimidos de prednisona à 50 mg y dos comprimidos de un bloqueante H1.
Urticaria crónica
La prevalencia de ambos tipos de urticaria crónica es de aproximadamente el 0,5-1,0% [4]. Las mujeres se ven afectadas casi dos veces más que los hombres, y el pico se produce entre los 20 y los 40 años, es decir, sobre todo en la edad laboral.
Las causas idiopáticas, físicas, colinérgicas y mediadas por IgE, así como la vasculitis urticarial, las infecciones o el angioedema hereditario son posibles causas de urticaria crónica. Sin embargo, no es infrecuente que el desencadenante específico siga sin estar claro y sea difícil de determinar. Curiosamente, un estudio de caso de un médico REGA de 27 años que realizó varias estancias en el sudeste asiático y posteriormente desarrolló urticaria durante dos meses mostró una alergia a los parásitos del pescado como el desencadenante más probable (“alergia al sushi”). El llamado gusano del arenque (anisakis) se encuentra a veces en el pescado crudo (sushi) y puede provocar dolor abdominal, diarrea e incluso urticaria o anafilaxia. Las IgE específicas contra el anisakis son eficaces en este caso.
El tratamiento de la urticaria crónica se basa principalmente en los antihistamínicos (bloqueantes H1), en dosis ascendentes. Este tratamiento tiene éxito en alrededor del 50-60% de los pacientes con urticaria crónica espontánea [5]. El protocolo “step-up” destaca algunas opciones adicionales disponibles para la terapia de estos pacientes (Fig. 2). Los inmunomoduladores como el omalizumab se encuentran actualmente en ensayos de fase III. Los resultados iniciales del omalizumab muestran que puede funcionar de forma rápida y segura. En los pacientes que no respondían bien a los antihistamínicos, esto redujo eficazmente los síntomas y signos clínicos de la urticaria crónica espontánea [6]. Sin embargo, se trata de una indicación no contemplada en la etiqueta que requiere una aprobación de coste especial.
Urticaria física
La urticaria física puede estar provocada, entre otras cosas, por la presión, la fricción, el frío, el calor, la vibración o la luz (especialmente la radiación UV).
La causa física más común de la urticaria crónica es la presión mecánica inmediata (urticaria factitia). El dermografismo urticarial en la urticaria factitia comprende ronchas que aparecen tras la fuerza de cizallamiento, con un retraso de 1-5 min. y están asociadas al picor (Fig. 3) . Esto permite “escribir” sobre la piel, en el sentido de que las elevaciones sintomáticas aparecen poco después de rozar la piel con un objeto romo. La mayoría de las veces, esta forma física de urticaria se da en adultos jóvenes y dura una media de 6,5 años.
La terapia se lleva a cabo con antagonistas H1 no sedantes, cuya eficacia ya se ha demostrado a dosis bajas. Se recomienda una terapia continua durante al menos dos semanas. 4-6 semanas; si hay respuesta, puede reducirse gradualmente a modo de prueba. La reducción de la dosis debe hacerse cada 4 semanas.
Existen pruebas de que la urticaria por frío está asociada a infecciones como la enfermedad de Lyme, la sífilis, el sarampión, el virus de la varicela-zóster, la hepatitis, la fiebre glandular, el VIH, la giardasis, la estrongiloidosis, así como a neoplasias y enfermedades autoinmunes. El diagnóstico de rutina se realiza mediante una provocación de frío y una prueba de azufre (cubitos de hielo, agua fría o viento). Un programa de diagnóstico ampliado puede incluir pruebas de laboratorio (VSG/PCR, “recuento sanguíneo diferencial”). Esto debería descartar otras enfermedades, especialmente infecciones.
Fig. 3: Urticaria factitia
La urticaria autoinmune, infecciones, alergia
La urticaria autoinmune está causada por autoanticuerpos contra el receptor IgE. El diagnóstico puede confirmarse mediante la prueba cutánea con suero autólogo (ASST). Cuando se inyecta con suero autólogo, después de 30 min. ronchas características [7].
Las infecciones por parásitos pueden desencadenar urticaria, sobre todo en zonas endémicas. Las bacterias y los gusanos, que también son responsables de problemas gastrointestinales, suelen encontrarse en zonas rurales, tropicales y, con menor frecuencia, en zonas industrializadas. Estos parásitos siempre deben tratarse si existen molestias gastrointestinales adicionales, si los pacientes proceden de regiones endémicas o entran, en el caso de la amebiasis, o si no se encuentran otras causas de urticaria.
Las alergias como desencadenantes son bastante raras en la urticaria crónica. No obstante, hay ejemplos como el llamado. “Anafilaxia dependiente del trigo e inducida por el ejercicio” (WDEIA), que se mide por un aumento de la sensibilidad de los anticuerpos IgE específicos frente al componente del trigo rω-5 gliadina [8].
Mastocitosis
La mastocitosis también se asocia a cambios cutáneos urticariales. En la forma cutánea, los mastocitos se acumulan en la piel; en la forma sistémica, también se ven afectados los huesos, la sangre y los órganos gastrointestinales y cardiovasculares. También suponen un peligro las picaduras de insectos, que pueden acabar en una anafilaxia grave si el paciente también es alérgico.
Literatura:
- Van der Valk PG, et al: Br J Dermatol 2002; 146: 110-113.
- Chong SU: Int Arch Allergy Immunol 2002; 129: 19-26. doi:10.1159/000065181.
- Kütting B, Brehler R: Dermatólogo. 2001; 52: 708-711.
- Maurer M, et al: Allergy 2011 Mar; 66(3): 317-30. doi: 10.1111/j.1398-9995.2010.02496.x. Epub 2010 Nov 17.
- Kaplan AP: Allergy Asthma Immunol Res 2012 Nov; 4(6): 326-31. doi: 10.4168/aair.2012.4.6.326. Epub 2012 mayo 14.
- Maurer M, et al: N Engl J Med 2013 Mar 7; 368(10): 924-35. doi: 10.1056/NEJMoa1215372. Epub 2013 Feb 24.
- Konstantinou GN, et al: Allergy 2009 Sep; 64(9): 1256-68. doi: 10.1111/j.1398-9995.2009.02132.x. Epub 2009 Jul 24.
- Matsuo H, et al: Alergia 2008; 63(2) : 233-236.
