En 2017 hubo muchos avances interesantes en materia de investigación. Entre ellos se incluyen estudios comparativos sobre el penfigoide bulloso y nuevas directrices sobre tratamientos cosméticos con isotretinoína. También hay noticias sobre el melanoma.
El penfigoide ampolloso representa hasta la mitad de todas las dermatosis ampollosas autoinmunes y suele asociarse a una edad avanzada, a ciertos medicamentos y a trastornos neurológicos-psiquiátricos. Para las formas leves, la terapia local de elección son los glucocorticoides, que se consideran eficaces en general y tienen pocos efectos secundarios. “Los glucocorticoides sistémicos (prednisona 0,75 mg/kgKG) son a menudo inevitables en casos de infestación a gran escala. Son eficaces, pero tienen bastantes efectos secundarios a largo plazo”, afirma la profesora Mirjana Maiwald, del USZ. Las tetraciclinas son una alternativa que ahorra esteroides en los pacientes ancianos y polimórbidos, cuya eficacia es controvertida debido a la falta (hasta ahora) de estudios comparativos de calidad suficiente. Ahora hay noticias al respecto.
El estudio multicéntrico aleatorizado y controlado llamado BLISTER, publicado poco antes del congreso (253 pacientes) [1], aporta claridad: a largo plazo, la doxiciclina (200 mg/día) tiene un mejor perfil de efectos secundarios, con menos efectos secundarios graves y potencialmente mortales que la prednisona (0,5 mg/kgKG). A corto plazo, la respuesta a los dos enfoques es comparable (no inferioridad de las tetraciclinas). En general, la prednisona es más eficaz. “Ambos fármacos son baratos y están disponibles en todo el mundo. Por tanto, la doxiciclina 2× 100 mg/d es una buena alternativa y tiene muchos menos efectos secundarios a largo plazo”, resumió el ponente.
Dermatología estética
El Dr. med. Laurence Imhof, USZ, examinó detenidamente el siguiente pasaje de la información médica de la isotretinoína: “Debido al riesgo de formación de tejido cicatricial hipertrófico en las zonas atípicas y, más raramente, de hiper o hipopigmentación postinflamatoria de las zonas tratadas, debe evitarse la dermoabrasión química agresiva y el tratamiento cutáneo con láser en los pacientes durante la terapia con isotretinoína […] y durante al menos 5-6 meses después de finalizar el tratamiento”.
Recientemente se han publicado nuevas directrices [2] que revisan las pruebas sobre las cicatrices asociadas a procedimientos dermatológicos en los seis meses siguientes a la interrupción de la isotretinoína entre 1982 y 2016. “Se trataba principalmente de cohortes y series de casos más que de ensayos aleatorios”, señaló el Dr. Imhof. “Las dosis oscilaban entre 10 y 80 mg/día. Seguía sin estar claro si las dosis más altas se asociaban a un riesgo mayor que las dosis más bajas. Así que los resultados no pueden generalizarse, ni siquiera a otros derivados de la vitamina A”.
El grupo de trabajo de la Sociedad Americana de Cirugía Dermatológica llega a las siguientes conclusiones:
- No hay pruebas suficientes para retrasar ciertos tratamientos cosméticos como los peelings químicos superficiales o las terapias con láser como los láseres de depilación, vascular y fraccional ablativo/no ablativo en pacientes que estén tomando isotretinoína o la hayan tomado recientemente (nivel de recomendación de las pruebas: B).
- También es probable que la dermoabrasión manual superficial y focal sea segura en manos clínicas expertas: la bibliografía actual no muestra ninguna asociación con un mayor riesgo de cicatrización o retraso en la cicatrización de las heridas durante o hasta seis meses después de la isotretinoína (nivel de recomendación de la evidencia: B).
- Tampoco se recomienda la dermoabrasión facial completa o mecánica con dispositivos rotatorios. (B) y tratamientos ablativos con láser no fraccionado para toda la cara u otras regiones (C). No existen datos suficientes sobre las exfoliaciones químicas medias o profundas, por lo que no es posible recomendarlas. (D).
“Ya que hablamos de la depilación con láser, recientemente también se han producido hallazgos interesantes al respecto”, afirmó. “Se ha demostrado [3] que estos procedimientos están asociados a una elevada exposición a partículas ultrafinas (PUF) para el dermatólogo”. La concentración de UFP depende de varios factores determinantes:
- La concentración de partículas es significativamente mayor en la sala de tratamiento que en la zona de espera (en la primera está al nivel de un área metropolitana como Boston)
- La zona corporal, el tipo de láser, la loción refrigerante y la duración del tratamiento desempeñan el papel más importante o son los factores predictivos más importantes
- Un extractor de humo a una distancia de 30,5 cm sí produce una reducción de la UFP, pero no de forma estadísticamente significativa (p=0,498).
“Por último, me gustaría mencionar un hallazgo sobre el nevus flammeus (‘mancha de vino de Oporto’, PWS), que puede resultar muy estigmatizante para los afectados”, explicó el Dr. Imhof. El estándar de oro y bien conocido es el láser de colorante pulsado (PDL), que se utiliza a menudo para lograr el aclaramiento. Sin embargo, algunos SPW son resistentes a este tratamiento. Un pequeño estudio [4] ha demostrado ahora que la combinación con radiofrecuencia (en un solo dispositivo) puede mejorar el resultado y es un método prometedor en el futuro para el SPW “recalcitrante”.
Alergología
La alergia al veneno de abejas y avispas es frecuente y es responsable de aproximadamente una décima parte de todas las reacciones anafilácticas. La norma de laboratorio es la detección de IgE específica (para abejas Api m 1, para avispas Ves v 1 y v 5). Mientras que esto cubre a más del 95% de todos los alérgicos al veneno de avispa, sólo se aplica al 58-80% de todos los alérgicos al veneno de abeja. El Dr. med. Martin Glatz, del USZ, profundizó en este tema. En principio, existen muchos alérgenos del veneno de abeja, desde Api m 1 hasta m 12. La determinación de IgE frente a alérgenos adicionales aumenta la sensibilidad y especificidad de las pruebas. Api m 3 y m 10 junto con Api m 1 tienen una sensibilidad del 87,5% y también son sensibles en pacientes con doble sensibilización (abeja y avispa) y en aquellos que no saben con seguridad qué insecto les picó. La sensibilización a la Api m 10 también es un factor predictivo de una peor respuesta a la desensibilización [5].
Ahora bien, la Api m 10 sólo está contenida en pequeñas cantidades en el extracto estándar para la desensibilización. Desde hace unos nueve meses, la detección de IgE contra otros alérgenos del veneno de abeja es comercialmente posible. Si se detectan estas IgE, esto repercute en el uso del extracto alergénico.
La incidencia de la rinoconjuntivitis alérgica (RCA) está aumentando. La terapia intranasal tópica es la primera línea de tratamiento de la ACR [6]. Las ventajas son la aplicación de las sustancias activas directamente en la mucosa nasal y la reducción de los posibles efectos secundarios sistémicos. Aunque la receta exige su uso diario durante la exposición al alérgeno, los pacientes suelen utilizar los sprays sólo cuando lo necesitan. Y aparentemente pueden seguir haciéndolo, al menos en lo que respecta a los esteroides intranasales, porque: En este caso, el uso según las necesidades no es inferior al uso diario [7]. Esto ahorraría costes y esteroides.
También hay que señalar que la combinación de fluticasona con azelastina en un pulverizador es superior a las formulaciones anteriores con los respectivos principios activos individuales [8].
Oncodermatología
El estudio de Eggermont y colegas [9] ha demostrado que el ipilimumab a una dosis de 10 mg/kg en el melanoma en estadio III de alto riesgo de forma adyuvante da lugar a tasas significativamente mayores de supervivencia libre de recidiva, libre de metástasis a distancia y global, esto en comparación con el placebo. PD Dra. med. Simone Goldinger, USZ, ofreció a los asistentes una visión general actual de la situación del estudio. El aumento significativo de la toxicidad sigue siendo un tema de debate, al igual que el coste y las cuestiones relativas a las licencias. Una pregunta que se abordó en ASCO 2017, entre otras, es: ¿realmente necesitamos una dosis de 10 mg/kg? Al fin y al cabo, se trata de una dosis superior a la que se está acostumbrado en la fase metastásica. Los resultados preliminares de un ensayo de fase III de Tarhini et al. [10] concluyen que, tras una mediana de seguimiento de tres años, la dosis de 3 mg/kg frente a la de 10 mg/kg no fue peor en un análisis no planificado de la supervivencia sin recaída (56% frente a 54%). Actualmente también se está investigando la combinación de nivolumab e ipilimumab en el contexto adyuvante. El estudio en cuestión, denominado CheckMate 915, acaba de comenzar y pretende comparar nivolumab 240 mg Q2W e ipilimumab 1 mg/kg Q6W con terapias únicas (nivolumab 480 mg Q4W e ipilimumab 10 mg/kg Q3W respectivamente). Así que sigue siendo emocionante.
Fuente: 7ª edición de las Jornadas de formación dermatológica de Zúrich, 14-16 de junio de 2017, Zúrich
Literatura:
- Williams HC, et al: Doxiciclina frente a prednisolona como estrategia de tratamiento inicial para el penfigoide bulloso: un ensayo controlado aleatorio pragmático de no inferioridad. Lancet 2017; 389(10079): 1630-1638.
- Waldman A, et al: ASDS Guidelines Task Force: Consensus Recommendations Regarding the Safety of Lasers, Dermabrasion, Chemical Peels, Energy Devices, and Skin Surgery During and After Isotretinoin Use. Dermatol Surg 2017. DOI: 10.1097/DSS.00000000001166 [Epub ahead of print].
- Eshleman EJ, et al.: Exposiciones laborales y determinantes de las concentraciones de partículas ultrafinas durante los procedimientos de depilación láser. Environ Health 2017; 16(1): 30.
- Bae YC, et al: Tratamiento de las manchas de vino de Oporto (PWS) recalcitrantes mediante un dispositivo combinado de láser de colorante pulsado (PDL) y energía de radiofrecuencia (RF). J Am Acad Dermatol 2017; 76(2): 321-326.
- Frick M, et al.: Sensibilización predominante a Api m 10 como factor de riesgo de fracaso terapéutico en la inmunoterapia con veneno de abeja. J Allergy Clin Immunol 2016; 138(6): 1663-1671.e9.
- Berger WE, Meltzer EO: Medicamentos en aerosol intranasal para la terapia de mantenimiento de la rinitis alérgica. Am J Rhinol Allergy 2015; 29(4): 273-282.
- Wartna JB, et al: Tratamiento sintomático de la rinoconjuntivitis alérgica relacionada con el polen en niños: ensayo controlado aleatorizado. Alergia 2017; 72(4): 636-644.
- Prenner BM: Una revisión de la eficacia clínica y la seguridad de MP-AzeFlu, una nueva formulación intranasal de clorhidrato de azelastina y propionato de fluticasona, en estudios clínicos realizados durante diferentes temporadas alérgicas en EE.UU. J Asma Alergia 2016; 9: 135-143.
- Eggermont AM, et al: Supervivencia prolongada en el melanoma en estadio III con terapia adyuvante de ipilimumab. N Engl J Med 2016; 375(19): 1845-1855.
- Tarhini AA, et al: A phase III randomized study of adjuvant ipilimumab (3 or 10 mg/kg) versus high-dose interferon alfa-2b for resected high-risk melanoma (U.S. Intergroup E1609): Seguridad y eficacia preliminares de los brazos de ipilimumab. J Clin Oncol 2017; 35(suppl; abstr 9500).
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2017; 27(4): 50-52
