La localización de la oclusión del vaso es crucial

La situación actual del estudio demuestra que la trombectomía mecánica con stent retrievers es hoy en día la terapia estándar para los pacientes con ictus con una oclusión proximal de un vaso en la circulación anterior. La trombólisis sistémica y las trombectomías endovasculares son en muchos sentidos procedimientos complementarios. La trombólisis sistémica parece ser muy eficaz para las oclusiones de vasos periféricos en una ventana de tiempo de 4,5 horas; al mismo tiempo, la trombectomía mecánica es más difícil y arriesgada en este caso debido a los calibres de los vasos. Las oclusiones proximales de grandes vasos (ACI, ACM), en cambio, deben tratarse por vía endovascular. El papel de la trombólisis sistémica en la oclusión vascular proximal es actualmente objeto de ensayos clínicos. El criterio relevante para la selección de pacientes es, por tanto, la localización de la oclusión del vaso, que debe visualizarse con angiografía por RM o angiografía por TC antes de iniciar la terapia. Otras técnicas de imagen como el TAC o la perfusión por RM son útiles en la toma de decisiones en muchos casos, especialmente la imagen del volumen del infarto con RM.

El tratamiento clínico del ictus isquémico agudo ha cambiado fundamentalmente en los últimos años: Además de la trombólisis sistémica, la trombectomía mecánica se ha establecido como un procedimiento estándar.

Varios ensayos aleatorios realizados en 2014 y 2015 mostraron una clara ventaja de la terapia endovascular (trombectomía) en combinación con la mejor terapia farmacológica (principalmente trombólisis sistémica) en comparación con la mejor terapia farmacológica sola. Sin embargo, no todos los pacientes con ictus son aptos para una intervención endovascular; los aspectos clínicos y neurorradiológicos determinan la selección de los pacientes.

Desarrollo de la terapia del ictus

Tras unos tres ensayos controlados aleatorios (ECA) iniciales negativos sobre la terapia endovascular para el ictus isquémico agudo en 2012 (IMS III3, Synthesis-Expansion y MR Rescue) [1–3], le siguieron un total de cinco ensayos aleatorios positivos (MrClean, Escape, Extend IA, SWIFT Prime, Revascat, Fig. 1) en 2014 y 2015 [4–8]. Aquí, la población de pacientes estudiada mostró una recuperación neurológica significativamente mejor, medida por la escala de Rankin modificada (mRS), al cabo de tres meses en el brazo de tratamiento endovascular del estudio. La eficacia fue excelente. Según un metaanálisis de los datos de pacientes individuales de los cinco ensayos aleatorizados, el NNT es de 2,6. Por lo tanto, es el tratamiento en fase aguda más eficaz para el ictus isquémico [9].

Básicamente, todos los estudios investigaron los efectos de la terapia endovascular en combinación con la mejor terapia farmacológica para el ictus agudo (principalmente trombólisis sistémica) en comparación con la mejor terapia farmacológica sola. La diferencia metodológica entre los estudios negativos de 2012 y los positivos que siguieron fue, en última instancia, la selección más centrada de los pacientes en 2014/15, así como el uso coherente de técnicas modernas de trombectomía con recuperadores de stents. Se trata de endoprótesis retráctiles que pueden utilizarse para extraer los trombos de los vasos intracraneales. Desde entonces, los recuperadores de stents se consideran la primera opción para la trombectomía en el ictus isquémico agudo; los catéteres de aspiración están siendo evaluados en la actualidad.

Selección de pacientes en los estudios

En los estudios anteriores, los pacientes se seleccionaron exclusivamente según criterios clínicos (el déficit neurológico agudo con la sospecha urgente de oclusión vascular intracraneal aguda). El diagnóstico por imagen se utilizó ampliamente para descartar una hemorragia intracerebral antes de la trombólisis sistémica. Los estudios citados sólo evaluaron a pacientes con ictus de circulación anterior (arteria cerebral media, arteria carótida interna).

Los estudios actuales establecen criterios de selección clínicos y de imagen claros a partir de la tomografía computarizada y la resonancia magnética. El objetivo es identificar a los pacientes con oclusiones vasculares proximales. Las oclusiones vasculares proximales son oclusiones de la arteria carótida interna intracraneal, incluido el segmento terminal, de la arteria cerebral media en el tronco principal (el llamado segmento M1), así como de las ramas de la arteria cerebral media cercanas a la bifurcación (segmento M2) (Fig. 2).

Los estudios diferían en cuanto a los criterios clínicos de inclusión y exclusión, por ejemplo, la edad, la NIHSS (gravedad del ictus) y la ventana temporal del tratamiento. El estudio MrClean tenía unos criterios de inclusión muy amplios: Edad superior a 18 años (sin límite superior de edad), y un NIHSS ≤2 bajo. Otros estudios, por ejemplo el SWIFT Prime, sólo incluyeron pacientes de entre 18 y 85 años, y sólo se aceptaron aquellos con un NIHSS de entre 8 y 29 años. De hecho, los pacientes mayores de 80 años y con un NIHSS bajo también se beneficiaron significativamente de la terapia endovascular en los ensayos.

El metaanálisis mencionado al principio [9] demostró que ambos sexos, todas las categorías de edad, los pacientes con síntomas graves de ictus, los pacientes con y sin trombólisis intravenosa previa y también los que se encuentran en la ventana temporal posterior a las cinco horas se benefician del tratamiento endovascular.

Criterios actuales de selección de pacientes en la práctica clínica diaria

En principio, los pacientes con un ictus agudo deben recibir una terapia adecuada lo antes posible. Además de la trombólisis sistémica en la ventana de tiempo de 4,5 horas, se ha establecido la trombectomía mecánica con o sin trombólisis concomitante.

La edad, el NIHSS o la ventana de tiempo tras el inicio de los síntomas se incluyen en el proceso de toma de decisiones, pero no son los únicos criterios de exclusión. El criterio de selección decisivo para la terapia del ictus es el lugar de la oclusión y, por tanto, la visualización del lugar de la oclusión con angiografía por TC (ATC) o angiografía por RM (ARM). Así pues, la realización de una ATC o una ARM es obligatoria además de la imagen nativa para excluir la hemorragia y desencadenar la terapia:

• Las oclusiones periféricas, normalmente asociadas a un NIHSS bajo (oclusiones distales de las arterias cerebrales media o anterior), suelen presentar un trombo pequeño, que tiene una alta probabilidad de recanalización con trombólisis sistémica [10]. Además, las oclusiones periféricas son difíciles de alcanzar con la trombectomía mecánica y entonces es probable que tengan una mayor tasa de complicaciones. En las oclusiones vasculares periféricas más allá de la ventana de tiempo para la trombólisis sistémica, la trombectomía mecánica no suele ser posible por las razones mencionadas; en caso necesario, debe discutirse la trombólisis intraarterial.
• Las oclusiones de vasos proximales, por otra parte, muestran una tasa de recanalización inferior bajo trombólisis sistémica, por lo que la trombectomía mecánica suele estar indicada/necesaria para las oclusiones de ACI y ACM incluso después de la trombólisis sistémica. En principio, sin embargo, la lisis y la trombectomía mecánica deben entenderse en general como complementarias debido a su muy diferente espectro de efectos y aplicación. El valor de la trombólisis sistémica adyuvante antes de la trombectomía mecánica para la oclusión proximal de vasos es actualmente objeto de un intenso debate. Las probabilidades de recanalización son sólo del 4-6%, dependiendo del lugar de la oclusión del vaso y del intervalo de tiempo (datos del Registro de Accidentes Cerebrovasculares de Berna, actualmente en revisión). Al mismo tiempo, la trombólisis sistémica es costosa, puede retrasar la trombectomía mecánica y aumenta el riesgo de hemorragia intracraneal. Estos aspectos son objeto de futuros estudios.

Otros criterios de imagen en la toma de decisiones

La toma de decisiones sobre la terapia suele ser más compleja en la práctica clínica diaria de lo que se representa en la situación del estudio. Los pacientes tienen comorbilidades, llegan al centro más allá de la ventana de tiempo de la terapia clásica o presentan otras limitaciones en el pronóstico clínico. Tanto la TC como la RM sugieren otros posibles criterios para decidir la terapia.

Los estudios individuales demuestran que los pacientes con un inicio de los síntomas poco claro (por ejemplo, los infartos al despertar) o más allá de la ventana temporal prevista de 8 horas también pueden beneficiarse de la trombectomía mecánica. Sin embargo, en este caso deben utilizarse otros criterios de imagen. En estos pacientes, las imágenes de RM (ponderación T2 y ponderación FLAIR) pueden utilizarse para estimar la edad del infarto; si el infarto no está delimitado, estos pacientes pueden ser transferidos a terapia endovascular de forma comparativamente segura.

La extensión del daño cerebral inicial y el resultado neurológico ya pueden estimarse hasta cierto punto sobre la base del TAC nativo y la ATC (puntuación ASPECT, puntuación colateral). La perfusión por TC puede utilizarse para calificar la extensión de la hipoperfusión. En comparación con la TC, la RM ofrece algunas ventajas, especialmente la buena visualización del volumen del infarto mediante la ponderación de la difusión. Así, puede presentarse un verdadero desajuste entre el volumen del infarto y la hipoperfusión crítica. Las desventajas de la resonancia magnética son un tiempo de examen algo más largo y unos costes más elevados.

Muchos de estos parámetros se utilizan actualmente en el debate sobre la llamada “recanalización fútil”, es decir, la recanalización o reperfusión del territorio sin una mejora clínica relevante. El trasfondo de esto es que los pacientes con una zona de infarto ya completamente formada ya no se benefician de forma relevante de la terapia.
Sin embargo, según los autores, actualmente no existe una validación suficiente de estos parámetros para negar fundamentalmente a los pacientes la terapia endovascular altamente eficaz del ictus con trombectomía mecánica.

Directrices

El estado actual de los estudios, así como las directrices para la práctica clínica, han sido resumidos por la Asociación Americana del Corazón (AHA) y la Organización Europea del Ictus (ESO) [11,12].

Literatura:

1. Ciccone A, et al.: Investigadores de la expansión SYNTHESIS. Tratamiento endovascular del ictus isquémico agudo. N Engl J Med 2013; 368(10): 904-913.
2. Kidwell CS, et al: Investigadores de MR RESCUE. Un ensayo de selección de imágenes y tratamiento endovascular para el ictus isquémico. N Engl J Med 2013; 368(10): 914-923.
3. Broderick JP, et al: Interventional Management of Stroke (IMS) III Investigators. Terapia endovascular tras t-PA intravenoso frente a t-PA solo para el ictus. N Engl J Med 2013; 368(10): 893-903.
4. Berkhemer OA, et al: Un ensayo aleatorizado de tratamiento intraarterial para el ictus isquémico agudo. N Engl J Med 2015; 372: 11-20.
5. Goyal M, et al: Evaluación aleatorizada del tratamiento endovascular rápido del ictus isquémico. N Engl J Med 2015; 372: 1019-1030.
6. Campbell BC, et al: Terapia endovascular para el ictus isquémico con selección de imágenes de perfusión. N Engl J Med 2015; 372: 1009-1018.
7. Saver JL, et al: Trombectomía Stent-Retriever tras t-PA intravenoso frente a t-PA solo en el ictus. N Engl J Med 2015; 372: 2285-2295.
8. Jovin TG, et al: Trombectomía en las 8 horas siguientes al inicio de los síntomas en el ictus isquémico. N Engl J Med 2015; 372: 2296-2306.
9. Goyal M, et al: Trombectomía endovascular tras un ictus isquémico de gran vaso: un metaanálisis de los datos de pacientes individuales de cinco ensayos aleatorizados. Lancet 2016 abr 23; 387(10029): 1723-1731.
10. Riedel CH, et al: La importancia del tamaño: el éxito de la recanalización mediante trombólisis intravenosa en el ictus anterior agudo depende de la longitud del trombo. Ictus 2011 jun; 42(6): 1775-1777.
11. Wahlgren N, et al: Mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke: Consensus statement by ESO-Karolinska Stroke Update 2014/2015, supported by ESO, ESMINT, ESNR and EAN. Int J Stroke 2016 Ene; 11(1): 134-147.
12. Powers WJ, et al: 2015 American Heart Association/American Stroke Association Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Ictus 2015 oct; 46(10): 3020-3035.

CARDIOVASC 2016; 15(4): 14-17