En el Medidays de Zúrich se presentaron dos áreas de deterioro en la vejez: la degeneración macular y la osteoporosis. La atención se centró en el diagnóstico y la terapia, por lo que el esclarecimiento precoz y el uso de fármacos anti-VEGF se recomiendan especialmente para la degeneración macular húmeda. En cuanto a la terapia de la osteoporosis, se centró en la eficacia y la viabilidad de ciertos regímenes de tratamiento en una población mayor multimórbida y que toma medicación comedida.
El doctor Roman Eberhard, de la Clínica Oftalmológica del Hospital Universitario de Zúrich, habló sobre los fundamentos, el diagnóstico y la terapia de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE): “En el mundo occidental, ésta es la causa más común de ceguera en pacientes mayores de 65 años. E incluso en las personas de 45 a 64 años, sigue justo detrás de la retinopatía diabética como segunda causa más frecuente. La prevalencia es del 30% en pacientes mayores de 75 años. Afecta al 9,3% de los estadounidenses blancos y al 7,4% de los afroamericanos”.
Aparición y presentación del sufrimiento
La degeneración del epitelio pigmentario de la retina (EPR) provoca depósitos en la membrana de Bruch, que separa el EPR de la coroides. Se forman drusas y los fotorreceptores se atrofian. Los factores de riesgo conocidos son la edad, la genética (por ejemplo, la incidencia es menor en las personas de piel oscura), el tabaquismo, las enfermedades circulatorias (presión arterial, lípidos en sangre), la luz ultravioleta intensa y una dieta incorrecta. La afección puede clasificarse en una forma seca y otra exudativa (húmeda):
Forma seca: La forma seca representa alrededor del 80% de todos los casos de DMAE. Se asocia con drusas, desplazamiento pigmentario del EPR y atrofias del EPR. La progresión es lenta y lleva años. Ésta es también una de las características más típicas de la DMAE seca. La transición a la forma exudativa es posible.
Forma húmeda: La forma exudativa (húmeda) representa alrededor del 20% de todas las DMAE. Se asocia a neovascularización coroidea (NVC), a la que puede unirse desprendimiento del epitelio pigmentario, edema macular cistoide, hemorragias o fibrosis terminal. El factor VEGF está significativamente implicado en ello. Esta forma suele ir acompañada de una pérdida grave de visión en un plazo de semanas a meses. Por lo tanto, debe buscarse un tratamiento precoz, lo que también significa que los pacientes con DMAE húmeda deben ser identificados y remitidos a un oftalmólogo lo antes posible. Si no se trata, la DMAE húmeda conduce rápidamente a una pérdida visual grave y a menudo irreversible.
Concretamente, la DMAE se presenta con síntomas como metamorfopsia (líneas distorsionadas), pérdida visual (problemas para leer), pérdida de sensibilidad al contraste y escotoma central relativo o absoluto. El diagnóstico se basa en la prueba de agudeza visual a distancia, la presentación de la llamada red de Amsler, la oftalmoscopia, la angiografía por fluorescencia (los vasos patológicos muestran fugas debido a la alteración de la barrera hemato-retiniana) y la tomografía de coherencia óptica (OCT).
Formas de terapia
Las vitaminas C y E, la luteína, los ácidos grasos omega-3, el betacaroteno, el zinc y el óxido de cobre proporcionan un efecto protector menor en la forma seca. El tratamiento de la forma exudativa se realiza principalmente con fármacos anti-VEGF (por ejemplo, Lucentis®), aplicados por vía intravítrea a través de la pars plana. Además, existe la terapia fotodinámica con fotosensibilizador (por ejemplo, Visudyne®), la fotocoagulación térmica con láser o los procedimientos quirúrgicos. Desde los fármacos anti-VEGF, que son muy caros pero bien eficaces y de bajo riesgo, los tres últimos han perdido mucha importancia. La terapia antiangiogénesis con Lucentis
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o Eylea
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conduce a una inhibición del crecimiento de los vasos sanguíneos coroideos proliferantes. Estos medicamentos no deben inyectarse mientras la forma esté todavía seca.
“La DMAE es una enfermedad de la retina de causa desconocida, que aparece con mayor frecuencia a partir de los 50 años. La forma exudativa debe reconocerse a tiempo, puede hacerse regularmente un autoexamen mediante reticulación de Amsler. La terapia anti-VEGF es la más eficaz en este caso”, resumió el Dr. Eberhard.
Terapia medicinal de la osteoporosis en la vejez
La doctora Diana P. Frey, de la Clínica de Reumatología del Hospital Universitario de Zúrich, habló sobre el tratamiento farmacológico adecuado para la osteoporosis en la vejez. “La edad es un factor de riesgo importante para la osteoporosis, por lo que son sobre todo las personas mayores las que necesitan aclararse y recibir un acompañamiento médico con respecto a esta afección. La multimorbilidad y la comedicación son, por tanto, factores centrales que deben tenerse en cuenta”, afirmó la Dra. Frey al presentar su conferencia. En la osteoporosis que no provoca ningún síntoma, el cumplimiento por parte del paciente suele ser deficiente, sobre todo si el modo de ingesta es complicado o, en el mejor de los casos, va acompañado de una disminución de la memoria. En los pacientes de edad avanzada, los regímenes sencillos y bien controlados (parenteral, sustancias en el consultorio) son, por tanto, preferibles a la terapia oral. Tomar más de un medicamento comedido no sólo puede complicar la pauta de ingesta de medicamentos para la osteoporosis, sino también dificultar la absorción o provocar interacciones.
Eficacia en la población de pacientes de edad avanzada
Si la población del estudio estaba formada por mujeres, la mayoría de las participantes eran posmenopáusicas, pero a menudo sólo se estudiaba a un pequeño número de pacientes muy ancianas. En el caso del raloxifeno, por ejemplo, no existen datos sobre su eficacia en mujeres mayores de 70 años, lo que significa que esta sustancia no debe utilizarse en esta población. Por el contrario, el efecto de la medicación para la osteoporosis tiende a ser mejor con un mayor riesgo de fractura, que suelen tener las personas mayores con la misma densidad ósea, y por tanto el “número necesario a tratar” (NNT) es menor. Esto se demostró, por ejemplo, en el estudio FREEDOM para denosumab (Prolia®) en un subgrupo de alto riesgo de >75 años (Fig. 1) [1].
En la tabla 1 se muestra un resumen de los efectos secundarios que deben tenerse en cuenta en el contexto de la farmacoterapia en la vejez.
Fuente: “Deficiencias comunes en la vejez”, seminario en Medidays, 2-6 de septiembre de 2013, Zúrich
Literatura:
- Boonen S, et al: El tratamiento con denosumab reduce la incidencia de nuevas fracturas vertebrales y de cadera en mujeres posmenopáusicas de alto riesgo. J Clin Endocrinol Metab 2011 jun; 96(6): 1727-1736. doi: 10.1210/jc.2010-2784. epub 2011 mar 16.
ESPECIAL DEL CONGRESO 2014; (6)1: 31-32
