La nariz correcta con biológicos

La rinosinusitis se divide en dos grupos: crónica con pólipos nasales (CRSwNP) y sin ellos (CRSsNP). Es una enfermedad común que afecta a cerca del 11% de la población en toda Europa. Hasta ahora, las opciones terapéuticas han sido extremadamente escasas, pero esto debería cambiar con la aprobación de los productos biológicos.

Los pacientes con CRSwNP tienen limitaciones relevantes, que pueden observarse en los estudios sobre la calidad de vida de estos enfermos, el alcance de las limitaciones está más o menos a la par con la insuficiencia cardiaca, el asma o la EPOC. “Sabemos que existen factores de influencia relevantes”, explica a modo de introducción el Prof. Dr. Martin Wagenmann, jefe del foco de Rinología, Alergología y Cirugía Endoscópica de la Base del Cráneo del Hospital Universitario de Düsseldorf (D). Estas comorbilidades incluían el asma, la sensibilidad al AAS y a los analgésicos no esteroideos, la colonización por estafilococos. aureus y las enfermedades alérgicas.

Hasta ahora, el abanico de opciones terapéuticas era aterradoramente reducido. El tratamiento con esteroides intranasales es la terapia farmacológica permanente y básica. Se trata de una forma eficaz de terapia que puede ayudar muy bien a la gran mayoría de estos pacientes, pero que todavía se utiliza demasiado poco en la práctica, como subrayó el Prof. Wagenmann.

Los antibióticos están fuera de lugar en la RSC

También se recomiendan las duchas nasales con soluciones salinas, aunque, por supuesto, el alivio de los síntomas que se puede conseguir no es ni mucho menos tan eficaz. Si todo esto no ayuda, la única escalada disponible hasta ahora han sido los esteroides sistémicos. Los antibióticos, en cambio, no son adecuados para el tratamiento de la rinosinusitis crónica, aunque las cifras de prescripción y la realidad clínica sigan mostrando lo contrario, a pesar del experto. Sin embargo, también se refirió al tratamiento necesario de las enfermedades acompañantes mencionadas.

Si la terapia farmacológica no funciona en absoluto, queda la opción de la intervención quirúrgica; el patrón oro en este caso es la cirugía endoscópica de los senos paranasales (NNH). Sin embargo, especialmente en el caso de los pólipos nasales, esto se asocia a tasas de recidiva muy elevadas, sobre todo en aquellos pacientes que han sido operados precisamente de estos pólipos. Existe un metaanálisis de 45 estudios con 34220 pacientes con cirugía endoscópica NNH para la CRSwNP [1]. La duración media del seguimiento fue de unos siete años y medio (89,6 meses). No es posible juzgar a partir de este metaanálisis cuántos pacientes tuvieron realmente recidivas de pólipos. Pero es posible evaluar cuántos de los pacientes tuvieron que ser operados de nuevo por la misma afección: fue el caso de casi uno de cada cinco (18,6%). Los factores que más aumentaron el riesgo de reintervención fueron:

Sinusitis fúngica (Rinosinusitis Alérgica Fúngica, AFRS, 28,7%)
Intolerancia a la aspirina (enfermedad respiratoria exacerbada por antiinflamatorios no esteroideos, ERNE, 27,2%)
Asma (22,6%)
polipectomía previa (26,0%)
OP antes de 2008 (22,7%)

Por tanto, es evidente que existe un problema clínico si el tratamiento quirúrgico produce tantos fracasos terapéuticos, resumió las cifras el Prof. Wagenmann.

Patogénesis

La inflamación de tipo 2 -es decir, el aumento de la producción de las citocinas IL-4, -5 y -13 en particular, la activación de las células Th2, de los eosinófilos y también el aumento de la producción de IgE- también parece desempeñar un papel importante en la rinosinusitis crónica con pólipos nasales. Las investigaciones sugieren que, al menos en Europa y Norteamérica, al menos el 80% de los pacientes o sus tejidos presentan rasgos de inflamación de tipo 2. Éstas son precisamente las citocinas para las que ahora existe, por primera vez, la posibilidad de una acción terapéutica dirigida (Tab. 1).

Hasta hace poco, había muy poca o ninguna información sobre los productos biológicos. Mientras tanto, Dupilumab, un antagonista contra la interleucina-4-Rα, también ha sido aprobado para el tratamiento de la CRSwNP desde otoño de 2019. En el caso del omalizumab, se ha completado un estudio de fase 3 pero aún no se ha publicado en su totalidad, se ha completado un estudio con mepolizumab y se está evaluando en la actualidad, y en el caso del benralizumab, un estudio de fase 3 está a punto de completarse. Sólo para el reslizumab no existe actualmente un ensayo de fase 3. “Por fin hay movimiento aquí”, explicó el profesor Wagenmann, y respaldó su optimismo con los prometedores resultados de un estudio.

El ensayo de fase 3 de dupilumab [2] consta en realidad de dos ensayos multicéntricos aleatorizados – SINUS-24 (n=276) durante 24 semanas y SINUS-52 (n=448) durante un año – en los que se administraron 300 mg de dupilumab o placebo cada 2 semanas (SINUS-52: cada 4 semanas a partir de la semana 25) además de la terapia continua con esteroides intranasales (principalmente mometasona). Sólo se incluyeron los pacientes con rinosinusitis crónica grave con pólipos nasales que ya se habían sometido a una intervención quirúrgica infructuosa o a uno o más intentos infructuosos de tratamiento con esteroides sistémicos adicionales. Los criterios de valoración primarios fueron la puntuación de los pólipos, la obstrucción nasal y la puntuación del TAC.

Mejoras significativas

La puntuación de pólipos se determinó midiendo el tamaño de los pólipos de forma relativamente objetiva mediante endoscopia de la nariz. La objetividad de este parámetro también puede apreciarse en las curvas placebo, que se mantuvieron más o menos constantes durante un año, por lo que no hubo efecto placebo en el tamaño de los pólipos (Fig. 1) . En cambio, la terapia con Dupilumab conduce de forma relativamente rápida, clara y muy significativa a una reducción drástica del tamaño de los pólipos. En el primer estudio, en el que se suspendió la medicación tras 24 semanas, también se puede leer otro dato importante: si se suspende la terapia, los pólipos vuelven a crecer, por desgracia.

Si, por el contrario, se continúa con la inyección (de nuevo dividida en un periodo de inyección de 2 ó 4 semanas -al final se permitió 300 mg quincenales-), se observa que los pólipos siguen reduciéndose significativamente, aunque no tan rápido como al principio. Además, los síntomas también mejoraron, lo más importante para los pacientes, además de la reducción del olor, sin duda la obstrucción nasal – aquí también la mejora fue igual de clara y significativa con dupilumab en ambos estudios.

El hallazgo más importante para el Prof. Wagenmann: Más del 40% de los pacientes del brazo placebo tuvieron que ser tratados con esteroides orales o cirugía en el transcurso del estudio, mientras que la proporción de pacientes con dupilumab que necesitaron esto fue significativamente menor, de sólo el 12,5%. (Fig. 2). “Eso es exactamente lo que queremos evitar: que estos pacientes necesiten terapia con esteroides sistémicos u otra operación”.

En definitiva, todos los parámetros medidos en el estudio con dupilumab mejoraron significativamente. El estudio de fase 3 con omalizumab (cuyo diseño es casi idéntico al del estudio con dupilumab) muestra resultados muy similares, la única diferencia en este caso: El tiempo transcurrido hasta el primer uso de esteroides sistémicos o cirugía no es estadísticamente significativo.

Indicación

Identificar a los pacientes adecuados para el uso de productos biológicos es sin duda un reto. Los pólipos nasales bilaterales son un requisito básico, además de al menos otros tres criterios, como la evidencia de inflamación de tipo 2 (el problema aquí es que “no disponemos de ningún buen parámetro de laboratorio que nos permita determinarlo”, dice el Prof. Wagenmann), la necesidad de esteroides sistémicos, la reducción de la calidad de vida, el diagnóstico de asma comórbida y -el primer signo por el que preguntar, sobre todo en los asmáticos- el deterioro olfativo.

En conclusión, el experto aconsejó siempre una cooperación estrecha e interdisciplinar, ya que los otorrinolaringólogos, por ejemplo, a menudo no reconocen que los pacientes con rinosinusitis crónica con pólipos nasales pueden tener asma que aún no ha sido diagnosticada o tratada adecuadamente.

Fuente: Allergo Update, Berlín (D)

Literatura: