La protección cardio-renal como objetivo importante en la diabetes tipo 2

La protección cardiorrenal es uno de los objetivos más importantes en el tratamiento de la diabetes mellitus de tipo 2. Por ello, las recomendaciones del SGED/SSED para el tratamiento de la diabetes mellitus de tipo 2 prevén una intensificación más rápida de la terapia en caso de control insuficiente de la glucosa y el uso de sustancias con propiedades cardioprotectoras demostradas [1].

El objetivo de la terapia de la diabetes es retrasar o, en el mejor de los casos, prevenir la aparición de complicaciones sin comprometer la calidad de vida [2]. Esto requiere un control glucémico sostenido y una gestión eficaz de los riesgos cardiovasculares. Para ello, deben definirse los deseos y objetivos individuales durante el acompañamiento del paciente con el fin de promover la adherencia a la terapia y la motivación para las medidas de acompañamiento. La consideración de los deseos del paciente y el establecimiento de un objetivo individual, así como la estrategia de tratamiento, son factores centrales en este sentido [2]. La elección del tratamiento farmacológico adecuado puede complicarse por la heterogeneidad de la diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) y las comorbilidades existentes. Las recomendaciones suizas para el tratamiento de la DMT2, recientemente adaptadas, guían a los médicos de cabecera a través del proceso de prescripción, teniendo en cuenta las últimas pruebas científicas [1].

Categorías de riesgo cardiovascular ajustadas

En consonancia con las directrices actualizadas de 2019 de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD), la recomendación de la Sociedad Suiza de Endocrinología y Diabetología (SGED/SSED) para el tratamiento de la diabetes mellitus de tipo 2 (2020) incluye también un ajuste de las categorías de riesgo cardiovascular, que tienen en cuenta la duración de la enfermedad diabética y las comorbilidades [1,3]. Además de los pacientes con enfermedad cardiovascular existente, ahora también se asignan a la categoría de mayor riesgo los pacientes con tres o más factores de riesgo adicionales [1]. Estos criterios suelen cumplirse en pacientes con DMT2 o en presencia de complicaciones microvasculares (nefropatía, retinopatía o neuropatía).

Papel de los inhibidores de SGLT-2 en el tratamiento de la DMT2

Se dispone de estudios de resultados cardiovasculares para los inhibidores SGLT-2 canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina y los agonistas del receptor GLP-1 lixisenatida, exenatida, liraglutida, semaglutida y dulaglutida, que muestran una reducción significativa de los acontecimientos cardiovasculares y la mortalidad [4–12]. Por lo tanto, en las recomendaciones suizas, a una tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) >30 ml/min, se recomienda una terapia combinada precoz consistente en metformina y un inhibidor de SGLT-2 o un agonista del receptor de GLP-1 (Fig. 1). Si no se alcanzan los valores objetivo de HbA1c fijados, se puede añadir la otra clase de fármaco (inhibidor de SGLT-2 o agonista del receptor de GLP-1) en el siguiente paso (Fig. 2) [1].

En presencia de insuficiencia cardiaca, se recomienda la combinación precoz de metformina con un inhibidor de SGLT-2, ya que no se ha demostrado ningún beneficio de los agonistas de los receptores de GLP-1 en el contexto de la insuficiencia cardiaca [1].

Además de las consideraciones cardiovasculares, los factores de riesgo renal también deben tenerse en cuenta a la hora de tratar la DMT2. En pacientes con enfermedad renal crónica, los inhibidores de SGLT-2 pueden utilizarse con una TFGe ≥45 ml/min (excepto ertugliflozina sólo con una TFGe >60 ml/min), según la información del producto [1]. Sin embargo, se dispone de datos de estudios sobre la canagliflozina y la empagliflozina que demuestran la seguridad hasta una TFGe >30 ml/min [1].* Aunque el efecto reductor de la glucosa de la canagliflozina y la empagliflozina disminuye con la reducción de la TFGe, el beneficio de la protección cardiorrenal se mantiene incluso con una TFGe baja [1, 5, 7].

Conclusión

Las recomendaciones adaptadas de la SGED/SSED para el tratamiento de la diabetes tipo 2 se centran en la protección cardiorrenal y sirven de guía para los médicos generalistas sobre el tratamiento óptimo de los pacientes con diabetes tipo 2. La redefinición de los grupos de riesgo cardiovascular basada en los últimos descubrimientos científicos y el uso precoz de metformina en combinación con inhibidores de SGLT-2 o agonistas de los receptores de GLP-1 pueden mejorar notablemente la prevención cardiovascular [1].

* Los inhibidores de SGLT-2 no están aprobados actualmente para la protección renal. Puede encontrar la información actual sobre el medicamento en www.swissmedicinfo.ch

Figura 1: Recomendaciones suizas actualizadas. Adaptado de [1].

Figura 2: Recomendaciones clave para los médicos generalistas. Adaptado de [1].

Literatura:

Lehmann, R., et al.: Recomendaciones de la Sociedad Suiza de Endocrinología y Diabetología (SGED/SSED) para el tratamiento de la diabetes mellitus de tipo 2 (2020). Sociedad Suiza de Endocrinología y Diabetología (SGED/SSED). https://www.sgedssed.ch/diabetologie/sged-empfehlungen-diabetologie Último acceso 24.04.2020, 2020.
Davies MJ, et al: Gestión de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2, 2018. Un informe de consenso de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD). Diabetes Care, 2018. 41(12): 2669-2701.
Cosentino, F., et al., Directrices de la ESC 2019 sobre diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares elaboradas en colaboración con la EASD. Eur Heart J, 2020. 41(2): p. 255-323.
Neal B, et al: Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. N Engl J Med, 2017. 377(7): 644-657.
Perkovic V, et al: Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med, 2019. 380(24): 2295-2306.
Wiviott SD, et al: Dapagliflozina y resultados cardiovasculares en la diabetes tipo 2. N Engl J Med, 2019. 380(4): 347-357.
Zinman B, et al: Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med, 2015. 373(22): 2117-2128.
Pfeffer MA, et al: Lixisenatida en pacientes con diabetes tipo 2 y síndrome coronario agudo. N Engl J Med, 2015. 373(23): 2247-2257.
Holman RR, et al: Efectos de la exenatida una vez a la semana sobre los resultados cardiovasculares en la diabetes tipo 2. N Engl J Med, 2017. 377(13): 1228-1239.
Marso SP, et al: Liraglutida y resultados cardiovasculares en la diabetes tipo 2. N Engl J Med, 2016. 375(4): 311-322.
Marso SP, et al: Semaglutida y resultados cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2. N Engl J Med, 2016. 375(19): 1834-1844.
Gerstein HC, et al: Dulaglutida y resultados cardiovasculares en la diabetes tipo 2 (REWIND): un ensayo doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo. Lancet, 2019. 394(10193): 121-130.