La reactivación de las experiencias de apego de la primera infancia puede moldear y cuestionar la relación médico-paciente. Dado que se ha demostrado que la relación A-P es la base de unos mejores resultados del tratamiento, una mayor adherencia y una mayor satisfacción de pacientes y profesionales, las medidas para promover una relación de buena calidad son muy pertinentes.
¿Cómo se sentiría, con un fuerte dolor de espalda y fiebre, esperando durante horas en una sala de urgencias abarrotada al médico de guardia? ¿O, en un país lejano, tumbado en la camilla de un hospital de aspecto caótico tras un accidente de moto, con sus seres queridos muy lejos? ¿Cómo se siente un paciente cuando acude al médico en busca de ayuda y alivio?
¿Qué patrones se activan cuando estamos especialmente necesitados de ayuda? ¿Qué papel desempeñan en ello los estilos de apego establecidos en la primera infancia?
En su libro “Love, Fear, and Health: How Our Attachments to Others Shape Health and Health Care”, publicado en 2015, Robert Maunder y Jonathan Hunter abordaron en profundidad estas cuestiones y examinaron la relación médico-paciente desde la perspectiva de la teoría del apego [1].
Inspirado por una conferencia de Robert Maunder en el congreso de la Asociación Europea de Medicina Psicosomática del año pasado en Luleå/Suecia y la posterior lectura de su libro, se impartió una conferencia en Medidays 2017 en Zúrich y se escribió este artículo.
La relación médico-paciente (relación A-P) se estudia sistemáticamente desde los años sesenta. Uno de los pioneros, Michael Balint (1896-1970), médico y psicoanalista húngaro, reconoció pronto al “médico de la droga”. Consideró la relación A-P como un lugar en el que se recrean viejos patrones de relación y reconoció que a través de la interacción se obtienen importantes conocimientos sobre los conflictos del paciente y que éstos pueden ser una ayuda a la hora de realizar un diagnóstico [2].
La teoría del apego en pocas palabras
John Bowlby (1907-1990), pediatra y psicoanalista británico, el primero en estudiar sistemáticamente a bebés y niños pequeños, fundó la teoría del apego en la década de 1950. Según Bowlby, el sistema de apego es un sistema motivacional primario, genéticamente anclado, que se activa en cierta preformación biológica tras el nacimiento y que tiene funciones de aseguramiento de la supervivencia. Conduce a una fuerte necesidad de contacto con determinadas personas y es una característica permanente, en gran medida estable e independiente de la situación del buscador de apego. El comportamiento de apego conduce a una búsqueda de cercanía a una persona supuestamente más competente; aparece más claramente en casos de ansiedad, fatiga, enfermedad y las correspondientes necesidades de atención o cuidados. Está determinada fundamentalmente por las experiencias de la primera infancia en la relación con las figuras de apego primarias [3].
El trabajo de la psicóloga del desarrollo estadounidense-canadiense Mary Ainsworth (1913-1999) está indisolublemente ligado a la teoría del apego. En “La situación extraña”, el experimento conductual de la teoría del apego, se observan las reacciones de los bebés de entre 12 y 18 meses ante la separación y el reencuentro con la figura de apego primaria. Ainsworth operacionalizó cuatro estilos de apego a partir de las respuestas: apego seguro, inseguro-evitativo, inseguro-ambivalente y desorganizado.
Los niños con apego seguro reaccionan a la separación (la figura de apego sale de la habitación durante tres minutos) intentando seguir a la figura de apego. Si esto falla, se entristecen, se desesperan y empiezan a llorar. Tras reencontrarse, pronto se asientan y acaban volviendo a su juego. Los niños inseguros-evitativos no muestran ninguna reacción emocional visible a la separación y no parecen interesados en la figura de apego tras la reunificación. Los niños inseguros-ambivalentes reaccionan con una respuesta emocional violenta y alternan entre el alejamiento furioso y el contacto cercano tras el regreso y difícilmente pueden calmarse. Los niños inseguros-desorganizados parecen angustiados, congelados o se mueven de forma estereotipada cuando su madre regresa [4].
Según el Prof. Dr. phil. Según Guy Bodenmann, catedrático de psicología clínica de la Universidad de Zúrich, el 45% de los niños suizos tienen un apego inseguro, la mayoría de ellos inseguro-avisivo [5].
¿Cómo se desarrollan los estilos de apego y cuál es su impacto?
El estilo de apego está influido fundamentalmente por la sensibilidad de las figuras de apego primarias en la primera infancia y suele persistir durante toda la vida. “Sensibilidad”, término acuñado por Ainsworth, significa interpretar adecuadamente las señales del bebé y responder de forma apropiada y rápida. Estas interacciones finamente equilibradas dan lugar a una amplia gama de destrezas y habilidades que permiten a los niños y más tarde a los adultos moverse con seguridad en el mundo.
Las personas con un apego seguro disponen, entre otras cosas, de una variedad de fuentes internas y externas para calmarse, se mueven de forma más competente en las interacciones sociales, perciben sus emociones de forma más diferenciada y pueden poner en palabras lo que han experimentado [4].
Las personas con un apego inseguro tienen más probabilidades de carecer de estas habilidades, de tener estrategias de afrontamiento del estrés reducidas, por lo que consumen más sustancias adictivas y tienen relaciones menos estables. En cuanto a la relación A-P, los pacientes con estilo de apego inseguro la encuentran difícil (Tab. 1), presentan sus síntomas de forma coherente; los pacientes inseguros-ambivalentes tienden a dar relatos muy detallados y prolijos, los pacientes inseguros-evitativos, por el contrario, destacan por un relato escaso y menos vívido y por omisiones de síntomas debidas a una falta de percepción; el comportamiento de utilización puede ser superior a la media en los pacientes inseguros-ambivalentes o bajo en los inseguros-evitativos y, por último, la adherencia a la medicación puede estar alterada en el sentido de un uso excesivo o todo lo contrario [1].
¿Qué ocurrió en la relación A-P en el caso descrito desde la perspectiva de la teoría del apego?
El nivel de ansiedad del paciente (véase el recuadro) aumenta regularmente por diversas razones. Sus opciones para calmarse son limitadas y cuando supera cierto nivel, espera encontrar consuelo visitando a un médico. Presenta sus quejas de forma desenfrenada, exagerada y vehemente, moldeada por sus experiencias de la primera infancia en las que sólo era escuchada y recibía atención de esta manera. Perdida en la “jungla” de sus sentimientos somatopsíquicos, que la amenazan y asustan, informa apresuradamente y sin estructura, con la esperanza inconsciente de encontrarse con una contraparte competente y encontrar una cercanía que la apoye.
El médico se concentra en aclarar los síntomas físicos e intenta ponerlos en contexto. El proceso tradicional de tomar la anamnesis y hacer las constataciones, las medidas diagnósticas y, finalmente, hacer un diagnóstico es más difícil en estas consultas. Al médico le resulta difícil reconocer un hilo conductor en la “jungla” de quejas y tiene la sensación de que sus conocimientos y medidas no hacen justicia a las preocupaciones (inconscientes) del paciente. Conocedor de las posibles complicaciones, potencialmente graves, de este paciente realmente grave, está ansioso por examinarle cuidadosamente y preocupado por no pasar por alto nada relevante.
Al principio, la paciente experimenta una reducción de su ansiedad gracias a la atención del médico. Sin embargo, el final de la consulta, como separación percibida del homólogo supuestamente más competente, hace que el nivel de ansiedad vuelva a subir. Las sensaciones corporales – como equivalente del miedo – aumentan y se confirma una vez más la suposición básica inconsciente derivada de las experiencias de la primera infancia de que sus necesidades no son percibidas con suficiente sensibilidad por la otra persona. Las medidas diagnósticas para excluir causas graves y, por tanto, desescalar, no logran su objetivo y sirven, como mucho, para tranquilizar al médico. El paciente abandona la consulta y una próxima consulta, de la rueda giratoria de las repeticiones permanentes, ya está en planificación inconsciente.
Desde la perspectiva de la teoría del apego, existe un sistema de apego sobreactivado con un estilo de apego inseguro-ambivalente. Los peligros del interior y del exterior, en forma de sensaciones corporales desconocidas o situaciones interpersonales conflictivas, son percibidos antes y con más fuerza por las antenas hipersensibles, generan miedos desbordantes y conducen a una necesidad excesiva de cercanía emocional y apoyo constantes por parte de un interlocutor competente. Apenas existen posibilidades de calmarse de forma independiente.
Conclusión
Las experiencias de la primera infancia con las figuras de apego primarias conforman fundamentalmente nuestro estilo de apego, a lo largo de toda nuestra vida. En el caso de las personas con un estilo de apego inseguro, la angustia puede provocar una reactivación de experiencias de apego anteriores que les hagan parecer ansiosos-agresivos o distantes-desinteresados. La relación médico-paciente puede experimentar así una impronta específica y plantearnos exigencias adicionales a los profesionales. Por lo tanto, las medidas establecidas para fomentar una buena relación médico-paciente son aún más pertinentes; además, el conocimiento de los estilos de apego puede ayudar a aumentar la calidad de la relación A-P (tablas 2 y 3). Esto ha demostrado ser la base de unos mejores resultados del tratamiento, una mayor adherencia y una mayor satisfacción del paciente y del profesional.
Mensajes para llevarse a casa
- Tenga en cuenta que en caso de miedo, debilidad y enfermedad, pueden activarse experiencias de apego anteriores.
- Considere el comportamiento de apego inseguro en las relaciones médico-paciente difíciles.
- No se inquiete.
- “Piense en el paciente como una persona atribulada más que como un problema” [1].
Literatura:
- Maunder R, Hunter J: Amor, miedo y salud: cómo nuestros vínculos con los demás configuran la salud y la asistencia sanitaria. University of Toronto Press, Scholarly Publishing Division; 2015.
- Balint M: El médico, su paciente y la enfermedad. 11ª edición, Klett-Cotta; 2010.
- Bowlby J: El apego como base segura: Fundamentos y aplicación de la teoría del apego. 3ª edición. Ernst Reinhardt Verlag; 2014.
- Grossmann K, Grossmann KE: Apego y desarrollo humano: John Bowlby, Mary Ainsworth y los fundamentos de la teoría del apego. 5ª edición, Klett-Kotta; 2015.
- Bodenmann G: “Lo ideal es que la asistencia a la guardería no comience hasta los 2 ó 3 años”. Tagesanzeiger, 23.10.2017.
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2018; 16(2): 31-34.
