Los resultados de estudios recientes demuestran que se puede lograr la remisión de la diabetes en pacientes con sobrepeso y diabetes tipo 2 en fase inicial mediante una terapia nutricional intensiva con pérdida de peso sostenida, y que algunos pacientes son capaces de mantener esta remisión durante varios años. Los datos a largo plazo también confirman que la remisión tiene un efecto favorable sobre las complicaciones asociadas a la diabetes, como la incidencia de enfermedades cardiovasculares y la insuficiencia renal.
[1,2]Un estudio histórico que demostró que la remisión de la diabetes tipo 2 (DMT2) mediante cambios dietéticos y conductuales es un objetivo alcanzable fue el Ensayo Clínico de Remisión de la Diabetes (DiRECT), y los datos de la fase de ampliación del DiRECT publicados en 2024 muestran que es posible mantener la remisión hasta cinco años . El estudio DiRECT original incluyó a un total de 306 pacientes de entre 20 y 65 años a los que se había diagnosticado una DMT2 en atención primaria en los 6 años anteriores y que no precisaban insulina [1]. El índice de masa corporal (IMC) al inicio del estudio era de 27-45kg/m2. La intervención consistió en la interrupción de la medicación reductora de la glucosa y una terapia nutricional intensiva: el objetivo era abstenerse de alimentos sólidos durante 3-5 meses y, en su lugar, limitar la ingesta calórica a 825-853 kcal diarias utilizando sustitutos específicos, seguido de 2-8 semanas de reanudación gradual de las comidas normales en paralelo con un asesoramiento sobre el estilo de vida. Los sujetos del grupo de control, por su parte, sólo recibieron asesoramiento sobre reducción de peso. Tras un periodo de 1 año, el 46% de los sujetos del grupo de intervención logró la remisión de la T2D y tras 2 años esta proporción era del 36%. La pérdida media de peso en 2 años fue de 7,6 kg. La remisión de la T2D se definió de la siguiente manera: <<Valor de HbA1c 6,5% ( 48 mmol/mol) al menos dos meses después de la interrupción de todos los fármacos antidiabéticos. En resumen, los resultados del estudio DiRECT al cabo de dos años fueron notables. Se puso en marcha una fase de ampliación para aclarar la cuestión de cómo se ven las cosas a más largo plazo.
Los datos a 5 años del estudio DiRECT dan esperanzas
Algunos de los sujetos de la prueba fueron objeto de seguimiento durante otros tres años como parte de la fase de ampliación de la DiRECT. Mientras que algunos recibieron asesoramiento sobre el estilo de vida de bajo umbral durante este periodo (grupo de extensión), los demás no fueron sometidos a ninguna medida (grupo de control) [2]. Después de 5 años, la pérdida media de peso en el grupo de extensión (n=85) fue de 6,1 kg, con un 13% (n=11) en remisión. <<<<En comparación con el grupo de control, hubo más mediciones de HbA1c de 48 mmol/mol ( 6,5%; 36% frente a 17%, p=0,0004) en el grupo de extensión sin el uso de medicación para reducir la glucosa (62% frente a 30%, p 0,0001) y la proporción de sujetos en remisión también fue significativamente mayor en el grupo de extensión (34% frente a 12%, p 0,0001). >< <<Una mayor proporción de sujetos asignados al brazo de intervención en el estudio DiRECT original mostraron una reducción de peso del 5% desde el inicio (61% frente a 29%, p 0,0001) y un valor deHbA1c 48 mmol/mol (29% frente a 15%, p = 0,0002) o estaban en remisión (27% frente a 4%, p 0,0001) en comparación con los sujetos del grupo de control. La tabla 1 muestra la proporción de los que lograron una reducción del peso corporal de al menos 10 kg desde el inicio durante todo el periodo de observación (años 1-5) [2]. De los que estaban en remisión en el año 2 después del inicio, el 26% seguía en remisión al cabo de 5 años. Los acontecimientos adversos graves fueron menos de la mitad de frecuentes en el grupo de intervención original (4,8 acontecimientos por 100 pacientes-año) que en el grupo de control (10,2 por 100 pacientes-año, p=0,0080).
Look ADEAD: La remisión reduce las complicaciones asociadas a la diabetes
El estudio multicéntrico controlado y aleatorizado Look AHEAD investigó los efectos de una intervención intensiva sobre el estilo de vida (grupo intensivo) en comparación con la atención y educación diabética estándar (grupo estándar) sobre la incidencia de enfermedades cardiovasculares (ECV) y enfermedad renal crónica (ERC) en pacientes con DMT2 de 45-76 años con sobrepeso u obesidad** durante un periodo de 12 años [3]. Los criterios de riesgo alto o muy alto de ERC se basan en la definición según Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO). Un 12,7% de la muestra analizada (n=4488) cumplió los criterios de remisión de la DMT2 en al menos una de las visitas de seguimiento. <La remisión se definió como la ausencia de medicación antidiabética y una HbA1c de 48 mmol/mol (6,5%). La prevalencia de remisión de la T2D 4 años después del inicio fue del 7,2% en el grupo intensivo, 3,5 veces mayor que en el grupo estándar (2,1%) y aproximadamente el doble 12 años después del inicio (3,7% frente a 1,95%). Otros análisis mostraron que los participantes con signos de remisión durante el seguimiento tenían una tasa un 33% menor de ERC (CRI 0,67; IC 95%: 0,52-0,87) y una tasa un 40% menor del criterio de valoración compuesto de ECV (CRI 0,60; IC 95%: 0,47-0,79). Esto se basa en análisis multivariantes ajustados porHbA1c, presión arterial, niveles de lípidos, antecedentes de ECV, duración de la diabetes y brazo de intervención en comparación con los participantes sin remisión. Los criterios de riesgo alto o muy alto de ERC se basan en la definición KDIGO; la incidencia de ECV se refiere a la aparición de infarto agudo de miocardio no mortal, ictus, hospitalización por angina o muerte relacionada con ECV. La magnitud de la reducción del riesgo fue mayor en los participantes con signos de remisión a largo plazo. Según los autores, el hecho de que los participantes en el estudio con remisión de la T2D tuvieran una incidencia significativamente menor de ERC o ECV puede explicarse por las mejoras en el peso, la forma física, la HbA1c y el colesterol LDL.
** IMC ≥27 kg/m2 para la T2D insulinodependiente e IMC ≥25 kg/m2 para los demás sujetos.
Congreso: Actualización de los internistas
Literatura:
- Lean ME, et al: Control de peso dirigido por atención primaria para la remisión de la diabetes tipo 2 (DiRECT): un ensayo abierto, aleatorizado por grupos. Lancet 2018; 391(10120): 541-551.
- Lean ME, et al: Seguimiento durante 5 años del ensayo clínico aleatorizado de remisión de la diabetes (DiRECT) sobre el apoyo continuado para el mantenimiento de la pérdida de peso en el Reino Unido: un estudio de extensión. Lancet Diabetes Endocrinol 2024; 12(4): 233-246.
- Gregg EW, et al: Grupo de investigación Look AHEAD. Impacto de la remisión de la diabetes tipo 2 en los resultados de salud a largo plazo: hallazgos del estudio Look AHEAD. Diabetología 2024; 67(3): 459-469.
- Guía de práctica clínica KDIGO 2024 para la evaluación y el manejo de la enfermedad renal crónica. Kidney Int 2024; 105(4S): S117-S314. https://doi.org/10.1016/j.kint.2023.10.018.
- “Diabetología/Medicina nutricional”, Prof. Andreas Hamann, DGIM Internists Update, livestream, 22-23 de noviembre de 2024.
HAUSARZT PRAXIS 2025; 20(1): 18-20 (publicado el 22.1.25, antes de impresión)
