El 1er Día Suizo del Corazón se celebró en Zúrich-Oerlikon en noviembre. Como parte del programa científico, representantes de diversas disciplinas debatieron temas de actualidad en cardiología. ¿Por qué está engordando la sociedad occidental y qué medidas ayudan realmente a perder peso? ¿Cómo se manifiestan las diferencias específicas de género en el trato con los pacientes con cardiopatías? ¿Qué características especiales deben tenerse en cuenta en los pacientes mayores antes de una intervención?
Según el profesor Paolo Suter, del Hospital Universitario de Zúrich, cada vez más personas padecen sobrepeso u obesidad. Por ello, la prevención del aumento excesivo de peso se está convirtiendo en una tarea central para la medicina y la sociedad en general, debido a los riesgos conocidos para la salud. Para ello se necesitan nuevas estrategias: “La pirámide alimentaria clásica, que recomienda una ingesta diaria de alimentos moderada pero suficiente, es por supuesto sensata en principio. Sin embargo, la palabra “suficiente” puede interpretarse de formas muy distintas. En última instancia, sigue siendo lo mismo: los problemas de peso sólo pueden resolverse comiendo menos”, afirma el ponente. “Y para ello, hay que saber cuáles son las causas del fenómeno”.
Una posible explicación reside en la biología evolutiva. Ciertas funciones corporales que ya poseía el hombre prehistórico se vuelven disfuncionales debido al estilo de vida moderno. Mientras que el cerebro y su funcionamiento permanecieron inalterados a lo largo del tiempo, la forma de obtener alimentos cambió fundamentalmente: de horas de búsqueda y caza a una abundancia permanente al alcance de la mano. “Nuestro programa alimentario se creó evolutivamente en un entorno diferente al actual. La búsqueda de alimentos requería originalmente mucho cerebro y mucho músculo. Por ello, las vías neuronales para la búsqueda de alimentos están acopladas a las vías para la actividad física. Hoy en día, este programa ha perdido en gran medida su función”, explicó el profesor Suter.
Restaurar la funcionalidad
La única manera de resolver el problema del peso es restaurar la funcionalidad. Eso significa, para empezar: muévase, muévase, muévase. Se aplica el principio de “la distancia antes que el tiempo”. 30 minutos al día pueden ser totalmente insuficientes si cubre muy poca distancia. Cuantos más kilómetros por semana, mayor es la reducción del riesgo de mortalidad.
Por otro lado, esto significa una contención cognitiva consciente y activa (“comer corticalmente/con contención”). Esto no es precisamente fácil, ya que el cerebro reacciona de forma muy sensible a los estímulos alimentarios. Junto con la omnipresencia de los alimentos, esto conduce a la epidemia de obesidad. Hoy en día, el principio de “mente sobre metabolismo” se aplica cuando se trata de alimentos. La ingesta de alimentos está regulada por señales homeostáticas-metabólicas y no homeostáticas, siendo los estímulos no homeostáticos (factores cognitivos y ambientales) los que desempeñan el papel principal en los tiempos modernos. El ejemplo clásico es el aperitivo, en el que la gente come por razones sociales sin tener realmente hambre. Estas “tentaciones” omnipresentes deben ser resistidas.
Otro factor importante para la funcionalidad del programa es el sueño o la falta de sueño. Oscuridad. Esta última es una señal metabólica que permite a la persona saber cuándo es el momento de dormir (y por lo tanto de no comer). En la sociedad actual de 24 horas al día, 7 días a la semana, nunca oscurece realmente, por lo que el ritmo circadiano (reloj interno) y el ciclo de actividad-descanso del ser humano se confunden. Duerme menos, lo que provoca fatiga crónica. Esto, a su vez, aumenta el apetito o el hambre, la frecuencia de las comidas y hace más probable la inactividad física, lo que puede conducir al síndrome metabólico y a enfermedades crónicas. El IMC es más bajo en quienes duermen entre siete y ocho horas por noche. Una mayor o menor duración del sueño conlleva un aumento del IMC. “La (re)sincronización del ritmo circadiano mediante una regulación de la rutina diaria que incluya actividad física y sueño suficiente, así como mediante una alimentación regular y no demasiado frecuente (como máximo tres veces al día) es el tercer consejo que daría a un paciente con problemas de peso, además del ejercicio y la contención cognitiva”, concluye el experto.
Diferencias de género
La Prof. Dra. med. Christine Attenhofer Jost, del HerzGefässZentrum Zürich Klinik im Park, habló sobre las características especiales de las mujeres con cardiopatías. “El problema es que las mujeres en particular suelen ver los medicamentos como ‘veneno’ y están firmemente convencidas de que pueden curarse a sí mismas mediante una vida sana o la homeopatía. Muchas asumen que, a diferencia del sexo masculino, ellas necesitan menos medicamentos o medicamentos diferentes. No es infrecuente también que se tome un medicamento, pero en dosis insuficientes, según el lema: “Tomo este medicamento una o dos veces por semana, con eso debería bastar”.
Estas observaciones están respaldadas por la investigación: De hecho, más mujeres que hombres utilizan la medicina complementaria en general [1]. Las mujeres también tienen menos probabilidades de recibir un tratamiento que se ajuste a las directrices y las tasas de cumplimiento son más bajas que en los hombres; entre otras cosas, se ha estudiado el uso de estatinas en la enfermedad coronaria (EC), de betabloqueantes tras un infarto agudo de miocardio y de inhibidores de la ECA, ARA-II o betabloqueantes en la insuficiencia cardiaca [2]. Y ello a pesar de que las estatinas son al menos tan eficaces en la prevención secundaria en las mujeres como en los hombres y de que cabe suponer efectos igualmente buenos en la prevención primaria. Además, las estatinas parecen reducir el riesgo de recidiva del cáncer de mama e incluso pueden tener un efecto positivo sobre la propia incidencia [3]. En cuanto al efecto de la aspirina para la prevención secundaria de la cardiopatía coronaria y el síndrome coronario agudo, tampoco existen diferencias relevantes relacionadas con el sexo. Por el contrario, los diuréticos provocan efectos secundarios (incluido el aumento de las alteraciones electrolíticas) con mayor frecuencia en las mujeres en general.
Un corazón roto
Por último, el Prof. Attenhofer Jost presentó otra cardiopatía típica de las mujeres: la cardiomiopatía de Tako-Tsubo (cardiomiopatía de estrés/síndrome del “corazón roto”). El estrés provoca una liberación excesiva de ciertas hormonas, como las catecolaminas o las endotelinas. Éstas pueden dañar las células del músculo cardiaco de las personas susceptibles y provocar alteraciones en el flujo sanguíneo. El ECG muestra cambios que apuntan a un infarto, y las quejas también apuntan en esta dirección. Sin embargo, el cateterismo cardíaco suele revelar unas coronarias normales. La parte superior del ventrículo izquierdo se dilata como un globo y se estrecha hacia arriba, y el corazón ya no bombea correctamente.
El factor estresante puede ser una muerte o una enfermedad grave en la familia. Las disputas (por ejemplo, en una sociedad), un accidente/agresión u otro tipo de estrés físico también pueden provocar este trastorno. Aproximadamente el 90% de los afectados son mujeres de mediana edad, entre 60 y 70 años [4].
El síndrome de Tako-Tsubo es muy peligroso en los casos agudos, pero a diferencia del infarto de miocardio, el corazón suele recuperarse por completo al cabo de unos días o semanas.
“En resumen, existen pocas diferencias clínicamente relevantes entre hombres y mujeres en el tratamiento de la cardiopatía coronaria. Un problema importante es la falta de adherencia a los medicamentos. Además, hay que ser (consciente de) enfermedades cardiacas como la cardiomiopatía de Tako-Tsubo, que se dan con mucha más frecuencia en las mujeres que en los hombres”, concluyó el ponente.
Estratificación del riesgo del paciente anciano antes de la cirugía
Según el Prof. Dr. med. Andreas Schönenberger, del Spital Tiefenau, las principales razones por las que merece la pena hablar por separado de la estratificación del riesgo en pacientes de edad avanzada son, por un lado, la comorbilidad y, por otro, la diversificación biológica, dos factores que cobran cada vez más importancia en la vejez, lo que también dificulta aún más la evaluación beneficio-riesgo. ¿El paciente es físicamente activo e independiente o ya está significativamente limitado, tal vez incluso inmóvil y dependiente de ayuda externa?
Aunque existen diferentes puntuaciones para identificar las comorbilidades, actualmente el estado funcional no se tiene suficientemente en cuenta en la evaluación del riesgo. Se demuestra que las puntuaciones de riesgo quirúrgico tienen un significado pronóstico comparable al de las puntuaciones basadas en una evaluación funcional geriátrica. En la predicción de la mortalidad a 1 año tras la sustitución valvular aórtica transcatéter (TAVI), las medidas del estado cognitivo, la nutrición, la movilidad, las actividades de la vida diaria y el índice de fragilidad funcionaron igual de bien que las dos puntuaciones clásicas (STS y EuroSCORE). El EuroSCORE fue incluso significativamente peor que el índice de fragilidad a la hora de predecir la mortalidad a 30 días [5]. Además, las puntuaciones geriátricas como el índice de fragilidad pueden predecir de forma fiable el estado funcional de los pacientes ancianos seis meses después de la TAVI, a diferencia del STS y el EuroSCORE, que no son adecuados para este fin [6]. Con la medición geriátrica, las lagunas o demandas específicas en el seguimiento de la TAVI se identifican así en una fase temprana.
“En general, las evaluaciones geriátricas implican medidas de prevención y rehabilitación que reducen el riesgo de una intervención y aumentan su beneficio”, afirmó el ponente (Fig. 1) . El riesgo de delirio debe aclararse urgentemente en el preoperatorio mediante una prueba de cognición para reducir la frecuencia del delirio y, por tanto, la mortalidad mediante medidas preventivas. La capacidad de juicio también es de vital importancia: “¿Cómo puede saber si su paciente es capaz de juzgar y puede dar su consentimiento a la intervención si no sabe nada sobre su cognición?”, preguntó el profesor Schönenberger.
En los casos en que el beneficio de una intervención es muy grande o la urgencia es muy elevada, una evaluación cuantitativa exacta del riesgo quirúrgico desempeña de todos modos un papel secundario. “Aquí, la impresión subjetiva y la experiencia del médico ya son útiles”, señaló el Prof. Schönenberger. “En muchos casos, el hecho de que el paciente llegue al hospital con una maleta hecha por él mismo o tenga que ser ingresado dice mucho de la evolución posterior de la enfermedad. Es importante tener siempre en cuenta la esperanza de vida restante del paciente en la evaluación riesgo-beneficio individual de una intervención.
Fuente: 1er Día Suizo del Corazón, 7 de noviembre de 2015, Zúrich-Oerlikon
Literatura:
- Klein SD, Frei-Erb M, Wolf U: Utilización de la medicina complementaria en Suiza: resultados de la Encuesta de Salud Suiza 2007. Swiss Med Wkly 2012; 142: w13666.
- Manteuffel M, et al.: Influencia del sexo y el género del paciente en el uso de la medicación, la adherencia y la adecuación de la prescripción a las directrices. J Womens Health (Larchmt) 2014; 23(2): 112-119.
- Ahern TP, et al: Estatinas y pronóstico del cáncer de mama: pruebas y oportunidades. Lancet Oncol 2014; 15(10): e461-468.
- Templin C, et al: Características clínicas y resultados de la miocardiopatía de Takotsubo (por estrés). N Engl J Med 2015; 373(10): 929-938.
- Stortecky S, et al: Evaluación de la valoración geriátrica multidimensional como predictor de mortalidad y eventos cardiovasculares tras la implantación de una válvula aórtica transcatéter. JACC Cardiovasc Interv 2012; 5(5): 489-496.
- Schoenenberger AW, et al: Predictores del declive funcional en pacientes ancianos sometidos a implantación de válvula aórtica transcatéter (TAVI). Eur Heart J 2013; 34(9): 684-692.
CARDIOVASC 2015; 14(6): 32-35
