El uso de la máquina corazón-pulmón (HLM) se considera el estándar mundial para la revascularización miocárdica quirúrgica en combinación con la inmovilización cardiaca. Las reacciones inflamatorias debidas a una mayor superficie extraña pueden ser la consecuencia, por lo que desde 1980 también se utiliza la revascularización coronaria sin el uso de HLM (“bypass coronario sin bomba”, OPCAB). Hasta la fecha no se han demostrado beneficios, pero pueden lograrse resultados aceptables en manos de cirujanos experimentados sin bomba.
La revascularización miocárdica quirúrgica es el procedimiento con mayor tasa de supervivencia a largo plazo para el tratamiento de la estenosis del tronco principal y la enfermedad multivaso, a pesar de los importantes avances en la terapia con stents.
En este caso, la norma mundial sigue siendo el uso de la máquina de circulación extracorpórea (HLM) en combinación con la inmovilización del corazón. Las ventajas de un campo quirúrgico tranquilo y sin sangre se compran con los diversos grados de reacción inflamatoria sistémica asociada a la superficie extraña, que puede contribuir decisivamente a la morbilidad.
En este contexto, se esperaba que la introducción del bypass coronario sin bomba (OPCAB) en 1980 aportara grandes ventajas. Especialmente los pacientes de edad avanzada, los diabéticos, los pacientes con una función cardiaca o renal deteriorada o los pacientes con daño cerebral previo deberían beneficiarse de este método supuestamente menos invasivo.
Hasta ahora, estos beneficios esperados de la cirugía OPCAB no se han demostrado. Al contrario: la cirugía de bypass en el corazón latiendo (sin bomba) da peores resultados que el método convencional (con bomba) en el corazón sin carga y cardioplegado.
Con o sin bomba
El ensayo aleatorizado a gran escala ROOBY, que dividió a 2203 pacientes por igual en el grupo con o sin bomba, demostró claramente que no siempre es posible colocar todos los bypass previstos en el corazón latiendo. Así, un número significativamente mayor de cirujanos del grupo sin bomba se abstuvo de realizar una revascularización completa (17,8% frente a 11,1% en el grupo sin bomba; p<0,01). Especialmente grave es el hecho de que la proporción de bypass que seguían siendo continuos al cabo de un año era significativamente inferior en el grupo sin bomba (82,6% frente a 87,8% en el grupo sin bomba; p<0,01). Estos peores resultados quirúrgicos tampoco se compensaron en forma de trastornos neurocognitivos postoperatorios menos frecuentes. Los pacientes sin bomba incluso tendían a requerir una ventilación más prolongada y a permanecer hospitalizados más tiempo [1]. El criterio de valoración primario de muerte, nueva revascularización o infarto de miocardio también se produjo con mayor frecuencia en el primer año postoperatorio (9,9% frente a 7,4% tras la cirugía con bomba; p=0,04).
Estos decepcionantes resultados no fueron una completa sorpresa. Un metaanálisis de varios estudios más pequeños ya llegó a una conclusión similar [2]. Sorprendentemente, ni siquiera se pudo demostrar la esperada reducción de las complicaciones neurocognitivas [3].
Estos datos se confirmaron de nuevo en 2012, cuando se analizaron 86 estudios con un total de 10 716 pacientes en colaboración con la Colaboración Cochrane. La cirugía sin bomba no mostró ventajas significativas sobre la cirugía con bomba. La supervivencia a largo plazo fue mejor en el grupo operado con HLM y cardioplejía [4].
Se plantea la cuestión de por qué la operación sin bomba concluyó en algunos casos de forma prometedora en estudios aleatorizados individuales y también a gran escala. Esto se debe principalmente a que estos estudios se realizaron en centros individuales altamente especializados. Por lo tanto, el método y los resultados no son transferibles al público en general. En manos de cirujanos experimentados sin bomba, pueden conseguirse resultados perfectamente aceptables. Sin embargo, no son mejores que los resultados de las operaciones con HLM en centros especializados.
Conclusiones
Así pues, la revascularización miocárdica con HLM y cardioplejía sigue siendo la terapia estándar y la cirugía sin circulación extracorpórea un método alternativo cuando el uso de la máquina de circulación extracorpórea está contraindicado. Nuestra experiencia en Berna con una máquina de circulación extracorpórea miniaturizada (denominada MECC) en más de 6.000 pacientes muestra claramente mejores resultados en términos de mortalidad y morbilidad postoperatoria que con una máquina convencional.
Dr. David Reineke
Literatura:
- Circulation 2012; 125: 2827-2835.
- Ann Thorac Surg 2009; 87: 757-765.
- NEJM 2009; 361: 1827-1837.
- Cochrane Database Syst Rev. 2012 Mar 14;3:CD007224.
CARDIOVASC 2014; 13(1): 8-9
