La psoriasis es hoy en día bien tratable mediante terapias moleculares. Los biológicos permiten optimizar las tasas de respuesta. En comparación con los representantes anteriores, las nuevas drogas de esta clase de sustancias se caracterizan por unos efectos duraderos y perdurables. Esto se ha demostrado objetivamente en varias ocasiones.
Los datos de los ECA muestran que a lo largo de 20 años las tasas de respuesta han mejorado del 16-25% al 90% PASI75 y en la actualidad PASI90 y PASI100 son objetivos de tratamiento realistas [1,2]. La disponibilidad de terapias biológicas dirigidas va de la mano de una mejor comprensión biológica de la patogénesis de la psoriasis, explicó James G. Krueger, MD, PhD, Universidad Rockefeller (EE.UU.). Hace unos 15 años, se reconoció que las enfermedades inflamatorias de la piel están asociadas a subpoblaciones de células T.
Cambio de paradigma del modelo explicativo patogenético
El modelo de patogénesis IL17/IL23, que ha sustituido a los conceptos etiológicos anteriores desde 2010, ofrece la siguiente descripción de la cascada subyacente a las lesiones psoriásicas [3]:
1) Las células dendríticas producen IL23, cuyas salidas activan la IL17, 2) La IL17 desencadena la producción de citocinas y otras moléculas inflamatorias por parte de los queratinocitos.
Los datos muestran que tras dos meses de tratamiento con risankizumab (antagonista de la IL23), se puede medir una reducción de los mecanismos de retroalimentación típicos de la psoriasis en la epidermis. Tras tres meses de terapia con secukinumab (antagonista de la IL17), se detecta una elevada reducción de varios procesos relacionados con la IL17 [2].
“La supervivencia del medicamento” es crucial para la estrategia a largo plazo
La psoriasis es una enfermedad que dura toda la vida; una cuestión clave es si es posible controlar eficazmente los síntomas de la psoriasis a lo largo del tiempo mediante el uso de biológicos. Mientras que en el pasado la duración del tratamiento con medicación para la psoriasis estaba limitada por la toxicidad, hoy en día el beneficio clínico y la “supervivencia del fármaco” (duración del uso) son los factores decisivos. Uno de los primeros estudios sobre la durabilidad de los beneficios clínicos de los biológicos se publicó en 2010. En este estudio se demostró que la respuesta mensurable de una terapia con ustekinumab (antagonista de IL12/IL23) tras 12 y 24 semanas podía mantenerse durante un periodo de 3 años, explicó el Dr. Krueger [1].
Después de otros 5 años, se evaluaron los datos del registro de pacientes sin tratamiento biológico. Con ustekinumab, los efectos positivos se mantuvieron durante un periodo de 4-5 años, en contraste con el tratamiento con inhibidores del TNFα, en el que se produjo un rápido descenso de los efectos durante el mismo periodo y sólo el 50% de los pacientes mantuvieron la terapia. Este fenómeno podría deberse a diferentes mecanismos de acción, explica el ponente [1]. La “supervivencia a la droga” desempeña aquí un papel decisivo. Se refiere a la duración hasta que se interrumpe una terapia y, además de la eficacia, influye la tolerabilidad de un preparado, entre otras cosas.
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Resumen Alcanzar el 100% de aclaramiento (PASI100) refleja la actividad de fondo relacionada con la psoriasis presente antes del tratamiento. Además de PASI100 o PGA0 para el mayor número posible de pacientes, otro objetivo para el futuro es la reducción de las “cicatrices moleculares” en las lesiones remitidas. Esto y la inclusión de las comorbilidades asociadas a la enfermedad en el tratamiento deberían permitir una mejor calidad de vida. Existen diferencias interesantes en las cicatrices moleculares de las lesiones clínicamente remitidas entre los distintos biológicos, siendo los agentes de nueva generación superiores en este sentido según los análisis de respuesta a respuesta [1,4–6]. Esto también se aplica a la “supervivencia del fármaco” (duración del uso), que desempeña un papel importante para las estrategias terapéuticas a largo plazo. |
“Cicatrices moleculares” como indicador de eficacia sostenible
Los datos a largo plazo de los ECA y los estudios de extensión ilustran los efectos duraderos de los biológicos modernos. Tanto los datos a 5 años de ustekinumab (antagonista de IL12/IL23) como de brodalumab e ixekinumab (ambos antagonistas de IL17) muestran efectos duraderos estables en términos de tasas de respuesta PASI75/90/100. En cuanto a los inhibidores de la IL23 por sí solos, la base de datos es menor, ya que los representantes de esta clase de sustancias no existen desde hace mucho tiempo. Los datos a 4 años del tildrazikumab muestran un curso similar al de los antagonistas de la IL17. Esto también es cierto para los datos a 3 años de guselkumab y a 2 años de risankizumab. Las llamadas “cicatrices moleculares” son un indicador medible de la actividad inflamatoria residual que persiste a pesar de la supresión de los procesos lesionales. Este es el perfil de expresión génica patológica restante (genes del transcriptoma con <75% de mejora en el momento del análisis del punto final). Esto contiene información inflamatoria residual que puede reiniciar un brote de psoriasis.
Un estudio aleatorizado frente a frente [4] demostró que el ustekinumab conduce a un mayor grado de remisión a nivel molecular en comparación con el etanercept (inhibidor del TNFα) (análisis de respuesta a respuesta). También hubo diferencias muy significativas entre risankizumab y ustekinumab [5]. En comparación con el ustekinumab, el guselkumab mostró una mayor reducción de las células T y de las células dendríticas inflamatorias, entre otras cosas [6].
Fuente: EADV, Madrid
Literatura:
- Krueger JG: Biologics in Psoriasis, Training and education forum, James G. Krueger, MD, PhD, Rockefeller University (USA), EADV Madrid, 11.10.2019.
- Krueger JG, et al: JACI 2019; 144(3): 750-763.
- Hawkes JE, Chan TC, Krueger JG: JACI 2017; 140(3): 645-653.
- Brodmerkel C, et al: JACI 2019; 143(5): 1965-1969.
- Visvanathan S, et al: JACI 2019; 143(6): 2158-2169.
- Li K, et al.: www.psoriasisg2c.com, Visitado el 10.01.2020.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2020; 30(1): 20 (publicado el 25.2.20, antes de impresión).
