Sería un sueño: reconocer a los pacientes en las primeras fases de la artritis reumatoide (pre-RA) y prevenir la manifestación de la enfermedad mediante contramedidas eficaces. ¿Es esto también realista? En un simposio celebrado durante el congreso de la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) en Madrid en junio de 2017, se debatieron las oportunidades en diferentes grupos de riesgo.
“La predicción precisa del desarrollo de la enfermedad se considera el Santo Grial de la investigación de los factores de riesgo”, afirmó la Dra. Diane van der Woude, de la Clínica de Reumatología de la Universidad de Leiden (Países Bajos). Con una enfermedad comparativamente rara como la artritis reumatoide (AR), con una prevalencia de alrededor del 1%, la predicción, al menos en la población general, se convierte en una hazaña que difícilmente puede tener éxito. En las participantes del Nurses’ Health Study se ha intentado calcular el riesgo de AR basándose en factores genéticos y ambientales, así como en los autoanticuerpos en sangre, informó van der Woude, pero con un éxito limitado. “Con un riesgo muy bajo de enfermedad, se necesita un biomarcador increíblemente bueno”, subrayó el reumatólogo. Por ello, las estrategias de prevención se centran actualmente en grupos de personas con signos y síntomas de una enfermedad reumatológica.
La EULAR distingue seis fases en el desarrollo de la AR [1] (Tabla 1) . Las fases A y B indican un mayor riesgo debido a factores genéticos y ambientales. Hasta ahora se han identificado más de 100 factores genéticos de riesgo de padecer AR, especialmente variantes en el sistema HLA (antígeno leucocitario humano), informó el Dr. René Toes, que también trabaja en Leiden. La contribución genética a la aparición de la AR se estima en torno al 40%, según van der Woude. Según ella, no sólo hay que tener en cuenta los riesgos de ciertas variantes genéticas, sino también los efectos protectores. Entre los factores ambientales, el tabaquismo tiene la mayor importancia, especialmente en los pacientes seropositivos. Se calcula que la influencia del tabaquismo en el riesgo global es %-35%. Otros factores que podrían aumentar el riesgo de AR son el bajo nivel educativo, el elevado peso al nacer, la obesidad, la contaminación ambiental, los factores hormonales y la periodontitis. El consumo moderado de alcohol y la lactancia materna pueden tener un efecto protector [2].
En particular, una publicación sobre la posible relación entre la periodontitis y la AR el año pasado causó bastante revuelo [3]. Se sospechaba que la bacteria Aggregatibacter actinomycetemcomitans, que suele encontrarse en la cavidad oral de los pacientes con periodontitis y segrega leucotoxina A (LtxA), podría desencadenar procesos autoinmunes, informó van der Woude. De hecho, ya se han detectado anticuerpos anti-LtxA en pacientes con AR; sin embargo, según el último estudio, de nuevo no está claro si los LtxA desempeñan realmente un papel en el desarrollo de la autoinmunidad.
La autoinmunidad sistémica caracteriza la fase C del desarrollo de la AR. Los autoanticuerpos como los ACPA (anticuerpos antiproteína citrulinada) pueden detectarse a menudo años antes de que se desarrollen los síntomas de la AR, informó Toes, pero también son demasiado inespecíficos para predecir la AR. Probablemente haya dos pasos asociados a los autoanticuerpos en el desarrollo de la AR. En la primera fase, la formación de ACPA puede deberse a factores ambientales. Sólo en la segunda fase, desencadenada por una interacción con las moléculas HLA, se pone en marcha la progresión posterior hacia la AR. Debe tenerse en cuenta que los autoanticuerpos, incluido el factor reumatoide, sólo se detectan en %–70% de los pacientes con AR.
Los esfuerzos de prevención parecen prometedores en pacientes que ya presentan síntomas reumatológicos (fase D) o que hayan desarrollado una artritis aún no clasificable (fase E) está presente y que a menudo desarrollan AR manifiesta en el curso posterior (fase F).
Si se sospecha clínicamente de artralgia, los siguientes criterios indican un alto riesgo de progresión, según la EULAR, afirma van der Woude:
- Síntomas en las articulaciones metacarpofalángicas
- (articulaciones MCP) o sensibilidad a la presión
- Rigidez matutina >60 minutos
- Síntomas más fuertes por la mañana
- Dificultad para cerrar el puño
- Familiares de primer grado con AR.
Un modelo de predicción de la AR, desarrollado en los Países Bajos y basado en 9 biomarcadores, que incluye sobre todo criterios clínicos (inicio de los síntomas <12 meses, síntomas en las extremidades superiores e inferiores, intensidad del dolor VAS >50 mm, articulaciones inflamadas) y parámetros de laboratorio (factor reumatoide-, ACPA-positivo), también ha dado buenos resultados. Los pacientes con puntuaciones altas tenían un riesgo muy elevado de desarrollar AR manifiesta en los siguientes uno a cinco años, informó el Dr. Kevin Deane, de la Universidad de California en Aurora. Recomendó una intervención precoz en estos pacientes para prevenir o al menos retrasar el desarrollo de la AR.
Las intervenciones sobre el estilo de vida, como dejar de fumar, encabezan la lista, y la ingesta de ácidos grasos omega-3 también puede tener un efecto beneficioso, afirma Deane. Ya hay estudios que investigan el uso de fármacos clásicos para la AR, como el metotrexato (MTX) y la hidroxicloroquina, e incluso biológicos, en pacientes con un riesgo significativamente mayor de padecer AR. Un metaanálisis de los datos de 7 ensayos controlados aleatorizados en un total de 800 pacientes con artritis indiferenciada o artralgias ACPA-positivas documentó el beneficio de un año de tratamiento con MTX, metilprednisona, con un bloqueante del TNF, abatacept o rituximab. El riesgo de AR al final del estudio, al cabo de un año, se redujo en una media del 28% en los grupos de verum en comparación con el placebo [4].
En EE.UU. se está llevando a cabo actualmente el ensayo StopRA en pacientes con niveles de APCA al menos dos veces elevados y un riesgo estimado del 50% de desarrollar AR en los próximos tres años. Los pacientes del grupo verum son tratados con hidroxicloroquina durante un año, tras lo cual se observa el riesgo de AR durante otros dos años en comparación con el grupo de control. Hay esperanzas de lograr un restablecimiento del sistema inmunitario mediante la inmunoterapia temporal, dijo Deane. Los datos iniciales son esperanzadores, pero se necesitan más estudios y más conocimientos sobre la fisiopatología de la AR.
Fuente: EULAR 2017, Madrid; Sesión “De la pre-AR a la AR establecida”, 16 de junio de 2017.
Literatura:
- Gerlag DM et al: Recomendaciones EULAR para la terminología y la investigación en individuos con riesgo de artritis reumatoide: informe del Grupo de Estudio de Factores de Riesgo para la Artritis Reumatoide. Ann Rheum Dis 2012; 71: 638-641.
- Karlsson EW et al: Estrategias para predecir el desarrollo de la artritis reumatoide en poblaciones de riesgo. Reumatología 2016; 55(1): 6-15.
- Konig MF et al: La hipercitrulinación inducida por Aggregatibacter actinomycetemcomitans vincula la infección periodontal con la autoinmunidad en la artritis reumatoide. Sci Transl Med 2016; 8(369): 369ra176.
- Hilliquin S et al: La intervención terapéutica temprana en pacientes con artritis pre-reumatoide (pre-ra) reduce significativamente el riesgo de ra. EULAR 2017; Abstract OP0011.
PRÁCTICA GP 2017; 12(7): 40-41
