Las exacerbaciones de la EPOC no sólo contribuyen a la progresión de la enfermedad pulmonar, sino que también pueden aumentar el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV). Un grupo de investigación estadounidense investigó la relación entre las exacerbaciones de la EPOC y los acontecimientos cardiovasculares posteriores en un grupo de pacientes con distintos grados de daño pulmonar.
Los pacientes con EPOC tienen un mayor riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares en comparación con las personas sin la enfermedad, independientemente de su hábito tabáquico o del grado de espirometría GOLD. Además, estudios anteriores sugieren que los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica no sólo tienen un mayor riesgo de ECV, sino también de factores de riesgo cardiovascular como la diabetes y la hipertensión. Las exacerbaciones también contribuyen de forma significativa a la carga de la EPOC, ya que las exacerbaciones de moderadas a graves se asocian a un deterioro de la función pulmonar y a unos costes sanitarios significativos. Por lo tanto, aclarar la relación entre las exacerbaciones de la EPOC y el riesgo de posteriores episodios de ECV es importante para tratar mejor a estos pacientes, explican el Dr. Han-Mo Yang, de la División Channing de Medicina en Red del Hospital Brigham and Women’s de Boston (EE.UU.), y sus colegas [1].
Los investigadores llevaron a cabo un análisis para determinar si las exacerbaciones de la EPOC aumentan el riesgo de posteriores episodios de ECV, utilizando datos longitudinales prospectivos del estudio COPDGene durante un periodo de hasta 15 años. El estudio COPDGene (Epidemiología genética de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica) es un estudio de cohortes prospectivo, multicéntrico y longitudinal que investiga la epidemiología, la genética y la historia natural de la EPOC en 21 centros de Estados Unidos [2]. Participaron en el estudio sujetos de entre 45 y 80 años que habían fumado durante al menos 10 años. Se utilizaron modelos de riesgos proporcionales de Cox y curvas de supervivencia de Kaplan-Meier para evaluar el riesgo de un criterio de valoración compuesto de ECV basado en la tasa de exacerbación de la EPOC.
La Dra. Yang y sus colegas utilizaron los datos para determinar la relación temporal entre las exacerbaciones de la EPOC y los episodios cardiovasculares siguiendo de cerca el tiempo transcurrido desde el ingreso del paciente hasta el primer episodio cardiovascular y evaluando la frecuencia de las exacerbaciones de la EPOC.
De los 10.652 pacientes elegibles de la fase 1 del COPD-Gene, se excluyeron los participantes que habían sido sometidos a un trasplante de pulmón o a una cirugía de reducción del volumen pulmonar, para los que no se disponía de datos de seguimiento longitudinal o que presentaban valores espirométricos normales. El grupo restante de sujetos (n=5083) se dividió en subgrupos en función de los valores espirométricos. Cada subgrupo se dividió a su vez en grupos con o sin ECV al inicio del estudio.
Las exacerbaciones de la EPOC se asocian a un mayor riesgo de ECV posterior
Los exacerbadores frecuentes tuvieron una mayor incidencia acumulada de criterios de valoración cardiovasculares compuestos que los exacerbadores infrecuentes, independientemente de la presencia de enfermedad cardiovascular al inicio del estudio. Tras el ajuste por covariables, los exacerbadores frecuentes seguían presentando cocientes de riesgo (CR) más elevados que el grupo de exacerbadores infrecuentes (sin ECV: CR 1,81; IC del 95%: 1,47-2,22; con ECV: CR 1,92; IC del 95%: 1,51-2,44). Esta observación siguió siendo consistentemente significativa en las personas con EPOC de moderada a grave y en la población con espirometría alterada conservada. En la población con EPOC leve, las exacerbaciones frecuentes mostraron una tendencia hacia eventos de ECV más frecuentes.
Los estudios anteriores que han demostrado una asociación entre las exacerbaciones de la EPOC y los episodios cardiovasculares sólo han incluido subgrupos limitados y han examinado criterios de valoración cardiovasculares específicos, en función del objetivo del estudio. Según los autores, su trabajo incluyó no sólo a sujetos con distintos grados de gravedad de la EPOC -de leve a muy grave-, sino también a pacientes PRISm, examinando una amplia gama de resultados cardiovasculares. >(El término PRISm se refiere a las personas que tienen una capacidad reducida de un segundo (FEV1) mientras mantienen un índice de Tiffeneau normal (FEV1/FVC 70%)).
Mayor riesgo de ECV en la población PRISm frente a personas con función pulmonar normal
La anomalía fisiológica de los individuos con PRISm, que tienen un cociente FEV1/FVC conservado pero cuyo FEV1% predicho está reducido, tiene varias causas potenciales, entre ellas las enfermedades pulmonares restrictivas (por ejemplo, la enfermedad pulmonar intersticial, la debilidad neuromuscular, las anomalías de la pared torácica y la obesidad) o la obstrucción de las vías respiratorias (como la EPOC). La relación entre la población con PRISm y la ECV aún no está clara, pero algunos estudios sugieren que los individuos con PRISm tienen un mayor riesgo de ECV en comparación con los que tienen una función pulmonar normal. Este mayor riesgo puede deberse a factores de riesgo compartidos de EPOC y ECV, como el tabaquismo, el envejecimiento y la inflamación. La presencia de síntomas respiratorios y el deterioro de la función pulmonar en la población con PRISm también pueden contribuir al desarrollo de ECV al aumentar el estrés cardiaco o la inflamación sistémica.
El análisis de la población PRISm mostró que los exacerbadores frecuentes tenían una mayor incidencia de eventos de ECV compuestos que los exacerbadores infrecuentes (sin ECV: HR 1,81; IC 95%: 1,06-3,09; con ECV: HR 2,03; IC 95%: 1,19-3,47) (Fig. 1). Tras el ajuste por covariables, los HR multivariables para la población PRISm fueron superiores a los HR univariables.
Según el Dr. Yang y sus colegas, su estudio es el primero en demostrar una asociación entre las exacerbaciones de EPOC y los posteriores acontecimientos cardiovasculares en la población PRISm. Por tanto, los resultados de este estudio podrían utilizarse para identificar estrategias eficaces para detectar y gestionar el riesgo de ECV en estos individuos. Además, una vez que se disponga de terapias eficaces, la identificación y el tratamiento del PRISm podrían ayudar a prevenir o retrasar la progresión de la EPOC y la ECV, mejorando en última instancia los resultados sanitarios de estos pacientes.
La ECV suele infradiagnosticarse en pacientes con EPOC – y viceversa
La EPOC y la ECV comparten muchos factores de riesgo comunes, como el tabaquismo y la edad avanzada, que contribuyen a la disfunción endotelial. La disfunción endotelial contribuye en gran medida al desarrollo de la aterosclerosis, que acaba provocando cardiopatía isquémica. El mecanismo por el que la EPOC aumenta el riesgo de ECV no está claro, pero los pacientes con EPOC suelen tener niveles anormalmente altos de biomarcadores inflamatorios sistémicos circulantes como la PCR (proteína C reactiva), la IL-6 (interleucina-6) y el fibrinógeno, que pueden contribuir al desarrollo y la progresión de la aterosclerosis. Durante una exacerbación de la EPOC, la liberación de las citocinas proinflamatorias mencionadas y otros mediadores en los pulmones puede extenderse al torrente sanguíneo, lo que provoca un deterioro temporal de la función endotelial y un aumento del estado inflamatorio en todo el organismo. Esto podría contribuir a un mayor riesgo de complicaciones macrovasculares como el infarto de miocardio y el ictus. Además, la hipoxemia resultante de una exacerbación de la EPOC puede sobrecargar el corazón, aumentar la presión arterial y favorecer la formación de coágulos sanguíneos, todo lo cual incrementa el riesgo de episodios cardiovasculares. Los fármacos utilizados para tratar la EPOC (por ejemplo, los antibióticos macrólidos) también pueden tener efectos secundarios cardíacos. Todos estos factores pueden hacer que las exacerbaciones de la EPOC aumenten el riesgo de complicaciones cardiovasculares agudas. Según los autores, es necesario seguir investigando para determinar qué mecanismos son más importantes en grupos específicos de pacientes con EPOC.
A pesar de la estrecha relación conocida entre la EPOC y las enfermedades cardiovasculares, todavía hay numerosos casos en los que la ECV está infradiagnosticada e infratratada en pacientes con EPOC y viceversa, subrayan los autores. Por ejemplo, un estudio demostró que a muchos pacientes que se sometieron a una intervención coronaria no se les diagnosticó simultáneamente EPOC. Además, en el 70% de los pacientes con exacerbaciones agudas de EPOC siguen sin reconocerse indicadores electrocardiográficos de un infarto de miocardio previo. Este reto afecta principalmente a las fases tempranas o moderadas de la EPOC, en las que aún es posible mejorar las medidas preventivas y terapéuticas.
Las directrices existentes se centran en gran medida en enfermedades cardiacas o respiratorias individuales. Sin embargo, según los investigadores estadounidenses, es necesario un enfoque integrado, sobre todo teniendo en cuenta los escasos datos a largo plazo sobre pacientes con EPOC y ECV. Si se tiene en cuenta la relación entre la EPOC y la ECV, el tratamiento adecuado de los pacientes podría ayudar a minimizar los acontecimientos adversos asociados a ambas afecciones. Además, los resultados de su estudio también aportaron pruebas de la asociación entre las exacerbaciones de la EPOC y los acontecimientos cardiovasculares posteriores en personas con distintos grados de lesión pulmonar, señalaron el Dr. Yang y sus colegas. Esto subraya la importancia de optimizar el tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC para reducir el riesgo de acontecimientos cardiovasculares en este grupo de pacientes.
Literatura:
- Yang HM, et al: Las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica aumentan el riesgo de eventos cardiovasculares posteriores: un análisis longitudinal del estudio COPDGene. Revista de la Asociación Americana del Corazón 2024; doi: 10.1161/JAHA.123.033882.
- Regan EA, et al: Diseño del estudio de epidemiología genética de la EPOC (COPDGene). EPOC 2010; 7(1): 32-43; doi: 10.3109/15412550903499522.
InFo NEUMOLOGÍA Y ALERGOLOGÍA 2024; 6(3): 34-35
