A pesar de sus graves consecuencias, la osteoporosis está muy infradiagnosticada y muchos pacientes con mayor riesgo de fractura siguen sin recibir tratamiento [1, 2]. La Asociación Suiza contra la Osteoporosis (SVGO) ofrece ahora recomendaciones terapéuticas claras en función del riesgo de fractura [3].
La osteoporosis es la enfermedad esquelética más común y provoca una fractura en una de cada tres mujeres mayores de 50 años, lo que a menudo tiene graves consecuencias sanitarias, sociales y económicas [4]. Por ejemplo, las fracturas de cadera se asocian a una tasa de mortalidad de hasta el 20% en el plazo de un año [5]. Además, tras la primera fractura, el riesgo de sufrir una segunda se duplica [6]. Un objetivo central del tratamiento de la osteoporosis es, por tanto, prevenir la aparición de fracturas mediante una intervención oportuna y eficaz [7]. Sin embargo, dado que los síntomas típicos suelen estar ausentes al principio de la enfermedad, el diagnóstico no suele realizarse hasta la primera fractura [1, 8]. En Suiza, por ejemplo, según un estudio observacional europeo, alrededor de dos tercios de las mujeres mayores de 70 años con un mayor riesgo de fractura no reciben tratamiento para la osteoporosis [2]. En vista de sus graves consecuencias, es importante reaccionar ante los primeros signos de osteoporosis e iniciar un tratamiento adecuado en una fase temprana [9, 10].
Las recomendaciones de la SVGO apoyan la elección oportuna de la terapia
El tratamiento farmacológico está indicado en pacientes con mayor riesgo de fractura. Las recomendaciones de la SVGO, actualizadas en septiembre de 2020, orientan ahora sobre qué fármacos deben utilizarse para cada riesgo de fractura [3]. La clasificación del riesgo se basa en las fracturas previas, la densidad mineral ósea (DMO) y los factores de riesgo clínicos(herramienta de evaluación del riesgo de fractura, FRAX) y distingue entre riesgo alto y muy alto o inminente dentro del riesgo aumentado (figura 1) [3]. La SVGO recomienda un tratamiento anabólico seguido de una terapia antirresortiva para los pacientes con un riesgo muy elevado; los pacientes con un riesgo elevado de fractura deben recibir inicialmente una terapia antirresortiva (véase infobox) [3, 10]. Puede iniciarse con denosumab (Prolia®) o bifosfonatos. Mientras que los bifosfonatos sólo inhiben la función de los osteoclastos, el denosumab también impide su formación, activación y supervivencia [11, 12]. En este caso, el denosumab provoca un aumento precoz y continuo de la DMO con una mejora de la resistencia ósea, tanto en el hueso cortical como en el trabecular [13]. Los bifosfonatos, por su parte, actúan predominantemente sobre el hueso trabecular y alcanzan una meseta en el aumento de la densidad ósea [13, 14].
Figura 1: Clasificación del riesgo de fractura según las Recomendaciones SVGO 2020 (adaptado de [3]).
| Selección de la terapia en función del riesgo de fractura según las Recomendaciones SVGO 2020 [3]
Alto riesgo Los pacientes con alto riesgo de fractura deben recibir denosumab o un bifosfonato. Si el riesgo de fractura sigue siendo elevado tras cuatro o cinco años bajo denosumab o tras tres o cinco años bajo un bifosfonato intravenoso u oral, se recomienda una terapia a largo plazo con denosumab [7]. En caso de fractura vertebral, puede considerarse un tratamiento de 18 a 24 meses con teriparatida, seguido de denosumab o bifosfonatos [3]. Muy alto / Riesgo inminente A los pacientes con riesgo inminente o muy alto, independientemente de la localización de la fractura osteoporótica, se les recomienda un año de tratamiento con romosozumab seguido de una terapia de seguimiento a largo plazo con denosumab o bifosfonatos. Si existe una fractura de cadera o vertebral, el paciente también puede ser tratado con zoledronato o alternativamente con denosumab o con teriparatida seguida de denosumab o bifosfonatos [3].
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El riesgo de fractura se reduce a largo plazo con denosumab
Según las nuevas recomendaciones, para prevenir de forma permanente las fracturas osteoporóticas, el denosumab debe utilizarse como terapia de primera línea para el alto riesgo de fractura y como terapia de seguimiento del tratamiento anabólico de duración limitada para el riesgo de fractura muy alto e inminente [3]. Los resultados del estudio aleatorizado de fase III FREEDOM muestran que la administración semestral de denosumab en comparación con placebo puede reducir significativamente el riesgo de nuevas fracturas vertebrales, fracturas no vertebrales y fracturas de cadera al cabo de sólo tres años y aumentar la DMO con una buena tolerabilidad [15]. Los datos de la extensión abierta del estudio FREEDOM, en el que podían participar todos los pacientes que no se hubieran saltado más de una dosis de denosumab o placebo a lo largo de tres años, muestran que la eficacia del denosumab está aumentando realmente a largo plazo [16].
En comparación con los tres primeros años de tratamiento, el riesgo de fracturas no vertebrales se redujo aún más después de hasta diez años con denosumab, lo que no pudo observarse en estudios de seguimiento comparables con bifosfonatos [16, 17].
Además de aumentar la eficacia, el tratamiento a largo plazo con denosumab también mostró un buen perfil de seguridad [16]. Si se considera un cambio de terapia, debe tenerse en cuenta la reversibilidad de los efectos positivos bajo denosumab e iniciar un tratamiento temporal con bifosfonatos tras la interrupción para contrarrestar la pérdida de densidad ósea [7].
| La terapia continua también es esencial en la pandemia de COVID 19
Por lo tanto, para mantener el riesgo de fractura permanentemente bajo, el denosumab debe utilizarse a largo plazo. Teniendo en cuenta las consecuencias potencialmente devastadoras de una osteoporosis diagnosticada demasiado tarde y, por tanto, no tratada adecuadamente, el tratamiento continuo también es esencial durante la pandemia de COVID 19. Si la continuación de la terapia en la consulta no es posible debido a la situación actual, la administración de denosumab también puede llevarse a cabo tras la instrucción adecuada por parte del paciente. |
Conclusión
La mayoría de las mujeres con mayor riesgo de fracturas osteoporóticas no reciben un tratamiento adecuado en Europa, incluida Suiza [2]. Las terapias oportunas adaptadas al riesgo individual de fractura pueden reducir significativamente la aparición de fracturas y sus consecuencias, a menudo graves [4, 10, 15, 18-20]. Las nuevas recomendaciones de la SVGO pueden ayudar a los médicos a identificar un riesgo de fractura alto, muy alto o inminente, con el fin de realizar una elección terapéutica adecuada en función del mismo [3]. Según el estudio FREEDOM, el tratamiento antirresortivo con denosumab fue capaz de reducir de forma significativa y permanente el riesgo de fractura con un perfil de seguridad favorable [16]. Según las nuevas recomendaciones de la SVGO, el denosumab está pensado como terapia de primera línea para el alto riesgo de fractura y como tratamiento de seguimiento a largo plazo tras la terapia anabólica para el riesgo de fractura muy alto o inminente [3].
Las nuevas recomendaciones SVGO 2020 explicadas de forma breve y comprensible en el siguiente vídeo:
CH-PRO-0121-00003
Con el apoyo financiero de Amgen Switzerland AG.
Breve información técnica Prolia
Literatura
Contribución en línea desde el 10.03.2021
