La decisión sobre el tratamiento tras una lesión del ligamento cruzado sigue siendo difícil. La medición instrumentada de la estabilidad es un parámetro valioso adicional. Las lesiones concomitantes del menisco y el cartílago abogan por un tratamiento quirúrgico (rápido) de todas las estructuras lesionadas. Las técnicas quirúrgicas de preservación del ligamento cruzado son una nueva y prometedora opción en el tratamiento de la lesión reciente del ligamento cruzado anterior. El diagnóstico, la decisión terapéutica y la cirugía deben realizarse con rapidez para permitir la conservación del ligamento cruzado. En las reconstrucciones del ligamento cruzado, la técnica y la elección del injerto deben adaptarse a las necesidades de cada paciente.
La rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) sigue siendo la lesión deportiva más frecuente que conduce a una intervención quirúrgica. La importancia para el futuro desarrollo de una articulación de rodilla lesionada de este modo no debe subestimarse, a pesar de los avances técnicos en las técnicas quirúrgicas. Especialmente en presencia de lesiones concomitantes en los meniscos y el cartílago, el riesgo de artrosis postraumática sigue siendo elevado [1].
Tratamiento de la rotura del ligamento cruzado anterior: ¿qué hay de nuevo?
En los últimos cinco años han surgido nuevos aspectos en el tratamiento de la rotura del ligamento cruzado anterior, debido principalmente al resurgimiento de las intervenciones para preservar el ligamento cruzado, así como a las mejoras técnicas en la reconstrucción del ligamento cruzado, que han reducido aún más la invasividad de la cirugía. También se produjeron ciertos cambios en la elección del trasplante.
Por otro lado, no hay nuevos aspectos científicamente fundamentados en el problema principal de las lesiones del LCA, es decir, en lo que respecta a la cuestión de qué paciente necesita una intervención quirúrgica en absoluto. Por el contrario, las nuevas posibilidades del anillamiento cruzado hacen que esta pregunta sea aún más difícil de responder en la actualidad.
Intervenciones para preservar el ligamento cruzado
Las suturas primarias del ligamento cruzado, a veces reforzadas con aumentos sintéticos, se propagaron hasta la década de 1980 [2]. La tasa de fracasos, a veces elevada, y la aparición de las reconstrucciones artroscópicas del ligamento cruzado provocaron un desplazamiento de facto de estas técnicas [3]. Al mismo tiempo, preservar el ligamento cruzado roto tendría, al menos teóricamente, claras ventajas sobre un plástico de sustitución. Esto podría preservar las capacidades propioceptivas del ligamento con sus receptores y terminaciones nerviosas libres, lo que mejoraría el control neuromuscular de la rodilla. Esto, a su vez, se considera importante en la prevención de la osteoartritis postraumática. Además, no hay necesidad de retirar el injerto, lo que se asocia a una morbilidad específica en cualquier elección de injerto. La invasividad en la articulación también se reduce significativamente, ya que no hay que perforar grandes túneles óseos en la articulación.
El principal representante de estas técnicas de preservación del ligamento cruzado en la actualidad es sin duda la estabilización intraligamentaria dinámica (DIS) (Ligamys™, Mathys AG) [4]. La filosofía de esta técnica es que el ligamento roto se recoloca en su posición anatómicamente correcta con suturas transóseas. Por otro lado, estas suturas se protegen con una construcción mecánicamente resistente, ya que su estabilidad primaria es muy baja en comparación con las fuerzas que se producen. Esto también condujo al conocido fracaso de las suturas del ligamento cruzado por sí solas. Sin embargo, la estabilización mecánica no es trivial porque, por un lado, hay que compensar un cierto cambio en la longitud del aumento del ligamento durante el movimiento (anisometría) para evitar la carga cíclica y, por tanto, el fallo del aumento. Por otro lado, también debe producirse un aumento continuo de la carga sobre el ligamento de cicatrización, ya que las propiedades mecánicas del tejido ligamentoso se adaptan a las fuerzas que se producen. Estas propiedades se garantizan mediante un sistema de implante que contiene un elemento dinámico (es decir, un muelle) además de una banda de polietileno que discurre paralela al LCA en la articulación (Fig. 1). Esto significa que se pueden compensar cambios de longitud de hasta 8 mm sin perder la fuerza protectora para el LCA. Los resultados a medio plazo de esta técnica son prometedores [5].
El Internal Brace™ (Arthrex, Inc.) sigue una filosofía similar. La reducción primaria del ligamento también se consigue mediante una sutura del ligamento, pero a diferencia de la DIS, la estabilización se logra mediante un aumento estático [6].
La dificultad de las nuevas técnicas de preservación del ligamento cruzado radica principalmente en el corto espacio de tiempo en el que debe realizarse la operación tras la lesión: por lo general, se aplica un máximo de tres semanas. Esto plantea mayores exigencias a la logística. El contacto inicial con el paciente, la obtención de imágenes por resonancia magnética, la derivación al cirujano y la planificación de la operación deben tener cabida en este breve intervalo. Por lo tanto, una terapia conservadora “a prueba” tampoco es ya viable. Ambas conducen a cambios notables en la gestión de los pacientes. En la actualidad aún no está claro qué pacientes son los candidatos ideales para las técnicas de preservación del ligamento cruzado.
Selección de injertos para la cirugía de sustitución del ligamento cruzado
También continúa el debate sobre la elección del injerto para la cirugía de sustitución del ligamento cruzado. Tras un aumento constante de la proporción de reconstrucciones del ligamento cruzado con injertos de isquiotibiales en los últimos años, los grandes registros muestran ahora una cierta inversión de esta tendencia, aunque la gran mayoría de las reconstrucciones del ligamento cruzado siguen realizándose con el tendón semitendinoso solo o con una combinación de tendones semitendinoso y gracilis [7]. La proporción de reconstrucciones primarias del LCA con un injerto de tendón del cuádriceps en particular ha aumentado significativamente en los últimos años. Hasta ahora, el tendón del cuádriceps ha tendido a considerarse un injerto de revisión, aunque combina las buenas propiedades mecánicas (comparables a las de un injerto de tendón rotuliano) con una menor morbilidad de la extracción. Esto se manifiesta a veces en pacientes con un injerto de tendón rotuliano como dolor anterior de rodilla, que se produce sobre todo en posiciones de rodillas. La razón de ello puede ser que cada vez es más evidente que se puede conseguir una estabilidad algo mayor con injertos procedentes del aparato extensor (lig. rotuliano o tendón del cuádriceps). Es difícil juzgar si estas pequeñas diferencias estadísticas son clínicamente relevantes. Las diferentes ventajas e inconvenientes de los injertos individuales pueden utilizarse de forma consciente, lo que se subsume en el aspecto de la cirugía individualizada del ligamento cruzado (tab. 1).
El uso de aloinjertos para la reconstrucción del ligamento cruzado ha disminuido drásticamente tras la publicación de grandes estudios de EE.UU. con tasas de revisión significativamente mayores. En la situación de revisión, cuando ya no se dispone de autoinjertos adecuados, su uso sigue siendo sin duda una opción válida.
Paquete doble
La idea de la reconstrucción de doble haz del LCA se basa en el hecho de que, incluso en el ligamento cruzado anatómico, pueden definirse zonas funcionalmente diferentes que, dependiendo de su recorrido, estabilizan la rodilla más en dirección anteroposterior (partes anteromediales, recorrido más bien empinado) o en dirección rotacional (partes posteromediales, recorrido más bien plano). Con la técnica de doble haz, estas partes del ligamento se estabilizan ahora por separado, lo que significa que hay que crear dos fresas óseas cada una, femoral y tibialmente. Esto hace que la técnica quirúrgica sea mucho más exigente y que la probabilidad de complicaciones intraoperatorias sea mayor. Las revisiones de las reconstrucciones de doble haz también suelen ser más difíciles debido a la pérdida ósea más extensa. En las mediciones técnicas, sí se pudo demostrar una mayor estabilidad rotacional mediante reconstrucciones de doble haz. Sin embargo, esto no se tradujo en una mejora clínicamente relevante del resultado en términos de estabilidad subjetiva, puntuaciones de función o tasa de rotura. Como resultado, el número de reconstrucciones de doble haz ha vuelto a disminuir significativamente en los últimos tres años y actualmente es prácticamente insignificante.
¿Qué paciente necesita una operación?
Las estrategias de tratamiento establecidas siguen siendo la terapia conservadora con un programa de rehabilitación centrado en la mejora del control neuromuscular de la función de la rodilla, por un lado, y la reconstrucción quirúrgica en el sentido de la cirugía de sustitución del LCA, por otro. Aunque las opciones dentro de la terapia quirúrgica en cuanto al momento de la cirugía, la elección del injerto, las opciones de fijación, el tipo y la velocidad de la rehabilitación postoperatoria están sujetas a un debate continuo, la cuestión principal sigue siendo decidir qué paciente necesita terapia quirúrgica en absoluto. A pesar de los análisis de grandes colectivos de pacientes, todavía no es posible identificar parámetros de indicación claros y objetivables para tomar una decisión basada en el conocimiento sobre un procedimiento quirúrgico en la fase aguda. Se requiere una síntesis de la anamnesis, el examen clínico y el diagnóstico por imagen, que luego también conduce a una decisión terapéutica mediante una evaluación subjetiva por parte del médico.
Además de la edad y el nivel de actividad del paciente, la cuantificación de la inestabilidad es sin duda un parámetro que debe tenerse en cuenta. Con herramientas sencillas como el Rolimeter™ (Aircast®, Allenspach Medical), se puede medir la laxitud anterior (prueba de Lachmann) en comparación con el lado opuesto no lesionado (Fig. 2) . Las diferencias superiores a 3 mm tienden a indicar una inestabilidad clínicamente relevante. Para el pronóstico posterior de la articulación de la rodilla, la inestabilidad rotatoria registrada en la prueba de desplazamiento del pivote sería más significativa que la prueba de Lachmann. Sin embargo, en la situación aguda, esta prueba prácticamente nunca puede realizarse en un paciente despierto.
La evaluación de las lesiones concomitantes del cartílago y los meniscos también es esencial. El riesgo de artrosis postraumática aumenta desproporcionadamente en las lesiones combinadas de LCA y menisco, por lo que las lesiones de menisco reconstruibles abogan claramente por un procedimiento quirúrgico con tratamiento en una sola fase de ambas lesiones. Las suturas meniscales realizadas poco después de la lesión y en combinación con la reconstrucción del LCA muestran tasas de curación significativamente más altas que las suturas meniscales sin reconstrucción del LCA. Esto se explica muy probablemente por la hemartrosis postoperatoria, que aumenta la actividad biológica en la rodilla.
A partir de toda esta información, surge una imagen global del paciente con su lesión y sus necesidades de actividad. La decisión final sobre la elección de un procedimiento quirúrgico también surge entonces en interacción con el paciente informado. A menudo los pacientes jóvenes acuden a la consulta con información e ideas bastante precisas, pero no siempre correctas. Es importante explicar al paciente su propio proceso de toma de decisiones e implicarle en él. Si el paciente ha tomado una decisión con confianza en sí mismo, después estará más dispuesto a aceptar las consecuencias.
La opción adicional de la cirugía conservadora del ligamento cruzado tiende a dificultar aún más la decisión del tratamiento, ya que hay que decidir directamente en la situación aguda si el paciente es apto o no para una operación de este tipo. Los siguientes parámetros pueden ser una ayuda para la toma de decisiones: Si la diferencia de traslación es de 3 mm o menos, no hay lesiones concomitantes y el paciente se abstiene de practicar deportes con movimientos de rotación estresantes (mecanismo de giro), puede recomendarse una terapia conservadora. Todos los demás casos hablan más a favor de un enfoque quirúrgico.
En la figura 3 se muestra un resumen de las opciones de tratamiento para la rotura del ligamento cruzado anterior.
Literatura:
- Chalmers PN, et al: ¿Altera la reconstrucción del LCA la historia natural? Una revisión bibliográfica sistemática de los resultados a largo plazo. J Bone Joint Surg Am 2014 Feb 19; 96(4): 292-300.
- Paessler HH, et al: Reparación aumentada y movilización precoz de las lesiones agudas del ligamento cruzado anterior. Am J Sports Med 1992 Nov-Dic; 20(6): 667-674.
- Fruensgaard S, et al: Sutura de la rotura del ligamento cruzado anterior. Seguimiento a 5 años de 60 casos mediante una prueba de estabilidad instrumental. Acta Orthop Scand 1992 Jun; 63(3): 323-325.
- Henle P, et al: Estabilización intraligamentaria dinámica (DIS) para el tratamiento de las roturas agudas del ligamento cruzado anterior: experiencia de la serie de casos de los tres primeros años. BMC Musculoskelet Disord 2015 Feb 13; 16: 27. doi: 10.1186/s12891-015-0484-7.
- Eggli S, et al: Estabilización intraligamentaria dinámica: técnica novedosa para preservar el LCA roto. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2015 abr; 23(4): 1215-1221.
- Heitmann M, et al.: Refuerzo de ligamentos – reparación primaria aumentada con sutura en lesiones multiligamentosas de rodilla. Oper Orthop Traumatol 2014 feb; 26(1): 19-29.
- Registro sueco de ligamentos cruzados, Informe anual 2014, www.aclregister.nu.
PRÁCTICA GP 2015; 10(8): 14-18
