Llegar activamente a las personas en situación de riesgo

La suicidalidad suele estar asociada a enfermedades mentales, especialmente a la depresión. La suicidalidad a menudo se “esconde” tras dolencias somáticas y otras dolencias médicas. Los médicos de atención primaria suelen ocupar una posición clave a la hora de identificar el riesgo de suicidio en una fase temprana y tomar las medidas adecuadas.

La suicidalidad suele estar asociada a enfermedades mentales, especialmente a la depresión. Los médicos de atención primaria suelen ocupar una posición clave a la hora de identificar el riesgo de suicidio en una fase temprana y tomar las medidas adecuadas. Por un lado, gracias a la relación de confianza, a menudo duradera, y, por otro, debido al hecho de que la suicidalidad a menudo se “oculta” tras dolencias somáticas y otras dolencias médicas.

Algunas cifras relevantes

Por término medio, el médico en ejercicio se enfrenta a un suicidio consumado cada 2-3 años, ya sea en el servicio de urgencias o a través de su propia base de pacientes. Los pacientes tras intentos de suicidio llegan a encontrarse con el médico de atención primaria hasta 6 veces al año [1]. Se sabe por estudios de autopsias psicológicas que alrededor del 70% de las víctimas de suicidio posterior habían visitado a su médico de cabecera en el mes anterior al acto suicida, pero a menudo no habían hablado allí de su suicidalidad por propia voluntad [2]. Un estudio finlandés [3] demostró que de 571 suicidas, el 18% seguía en contacto con un profesional sanitario el día del suicidio y el tema del suicidio se planteó durante la última consulta en el 22% de los casos. Por ello, el médico de familia suele ser el confidente más importante, a menudo más que el terapeuta. Tanto más significativa es la constatación de que pueden lograrse cambios significativos en los conocimientos y las actitudes mediante una mayor formación de los médicos en ejercicio y otras medidas de sensibilización de la población, por ejemplo en el marco de la “Alianza contra la Depresión” europea, que, según los estudios, conduce a una reducción de la tasa regional de intentos de suicidio [4].

La frecuencia de los suicidios (excluidos los suicidios asistidos) ha disminuido ligeramente de forma continuada en Suiza durante los últimos 20 años, aunque el número total de suicidios ha aumentado ligeramente desde 2005 debido al fuerte incremento de los suicidios asistidos. (Fig.1). Con unos 1.000 suicidios al año, en Suiza sigue habiendo entre tres y cuatro veces más muertes por suicidio que por accidentes de tráfico.

Los hombres solteros de mayor edad (70 años o más) corren un riesgo especial. Entre los 1043 suicidios consumados en 2017, el ahorcamiento (17%), las caídas de altura (13,4%) y las armas de fuego (9,6%) destacaron como los métodos de suicidio más frecuentes, mientras que el envenenamiento sólo intervino en el 6% de los suicidios, lo que supone aproximadamente la mitad que en 1999. El ahogamiento también ha disminuido en importancia y frecuencia.

Esencialmente, se pueden identificar tres grupos de personas con un riesgo de suicidio claramente aumentado: Personas con enfermedades mentales, personas en situaciones de crisis aguda derivadas de cambios situacionales, histórico-biográficos o traumáticos, y personas que ya han reaccionado de forma suicida alguna vez en su vida o han tenido intentos de suicidio y crisis suicidas [5].

1. personas con enfermedades mentales: Sabemos por las autopsias psicológicas tras los suicidios [6] que el 90% de los afectados mostraban síntomas de enfermedad mental antes de su muerte. Los trastornos más frecuentes fueron los afectivos (43%), especialmente la depresión, seguidos de los trastornos adictivos, sobre todo el alcohol (26%), los trastornos de la personalidad (16%), los trastornos psicóticos (9%) y los trastornos de adaptación, incluido el alcoholismo. Trastornos de ansiedad y somatomorfos (6%). El 30-40% padecía una enfermedad somática en el momento del suicidio, especialmente carcinomas y síndromes de dolor crónico.

2. personas en situaciones de crisis: Esto incluye a menudo las crisis de pareja o la pérdida de un compañero. Delitos a menudo en un contexto profesional, así como la pérdida de espacio vital social, cultural, político, crisis de identidad, desempleo crónico y el tiempo posterior a la salida de un hospital, especialmente de un pabellón psiquiátrico.

3. personas que ya han reaccionado de forma suicida una vez en su vida: Las personas suicidas a menudo experimentan su insoportable angustia emocional, que también se describe como “dolor mental”, como una traumatización, que se almacena en su experiencia y acciones y puede reactivarse como “modo suicida” en cada siguiente crisis suicida [7]. No es sorprendente que el “dolor mental” sea un tema recurrente en las cartas de despedida.

Actitudes y modelos ante la suicidalidad

Como médico de atención primaria, difícilmente puede evitarse la confrontación con el fenómeno de la suicidalidad. Por lo tanto, es importante reflexionar sobre la propia actitud, las experiencias de la práctica anterior, la propia biografía y el entorno personal. Siguiendo las preguntas de Dorrmann para psicoterapeutas, los médicos de cabecera pueden hacer ciertas preguntas, que se enumeran en el Panorama 1 .

El tratamiento del fenómeno de la suicidalidad puede caracterizarse por dos polos de acción opuestos: Omnipotencia (“S. no es un problema en mi consulta”, “S. no me pasa a mí”) e impotencia (“De todas formas no puedo evitar S.”, “S. me da miedo…”); ambas actitudes no hacen justicia a las personas suicidas y resultan poco útiles o incluso fatales en la práctica. Por regla general, las personas en crisis suicida no quieren morir y desde luego no les “gusta” matarse. Es mucho más probable que sean incapaces de hacer frente a su vida en la crisis aguda, que ya no quieran vivir “así” y, por lo tanto, a menudo buscan desesperadamente salidas para poner fin a su angustia mental. Si existe la más mínima sospecha de que un paciente pueda tener tendencias suicidas, debe abordarse inmediatamente. Hace tiempo que se ha demostrado que la anticuada idea de que las personas a las que se les plantean pensamientos suicidas están motivadas para hacerlo “con más razón” es un mito. Del mismo modo, la presencia de pensamientos suicidas por sí sola no dice nada sobre posibles actos suicidas posteriores.

Puede ser útil utilizar algunos modelos para comprender a las personas en crisis suicidas. Éstos a menudo experimentan subjetivamente sus problemas mentales como tres veces “u”, como: insoportable (dolor mental), infinito (duradero) e ineludible (incontrolable). Según el modelo del cubo de Shneidman [8], la probabilidad de suicidio aumenta de forma lineal-sumativa: cuanto mayor es el dolor mental, mayor es la presión psicológica (estresores externos) y mayor es la agitación interior (perturbación) de la persona afectada. Según una teoría interpersonal [9], la suicidalidad aguda suele darse en casos de pérdida de pertenencia (soledad) combinada con la percepción subjetiva de ser una carga para uno mismo y para los demás y el sentimiento de desesperanza ante este estado.

El riesgo de suicidio no sólo resulta de la situación actual (acontecimiento vital o enfermedad mental) como variable “de estado”, sino también de características a menudo congénitas o adquiridas en una etapa temprana de la vida que aumentan la vulnerabilidad o la impulsividad (variables “de rasgo”), como las consecuencias de abusos o negligencias, enfermedades neurológicas subyacentes o traumatismos craneoencefálicos, abuso de sustancias en la familia o antecedentes familiares de suicidios violentos. Estos últimos se asocian a menudo con una actividad serotoninérgica reducida [10]. Por el contrario, las personas con una mayor actividad serotoninérgica u otras características protectoras, a menudo determinadas genéticamente, no tienen capacidad alguna para llevar a cabo un suicidio.

Hasta ahora, no se han encontrado pruebas de un modelo que lo explique todo. Tampoco existe un modelo exhaustivo y clínicamente “adecuado”. Los modelos de crisis para describir las crisis suicidas, por ejemplo, la “crisis traumática” [11] tras acontecimientos repentinos o la “crisis de desarrollo” [12], que se manifiesta sólo días o semanas después del acontecimiento desencadenante, han demostrado ser muy útiles en la práctica clínica diaria:

En una crisis traumática, se puede nombrar el acontecimiento, el estrés se manifiesta bruscamente. La fase aguda en lo que la experiencia demuestra que es un curso de 4-6 semanas es “temprana”, es decir, en el momento en que aún no se han aplicado las estrategias de afrontamiento. Ejemplos de las causas de las crisis traumáticas son las catástrofes naturales, la experiencia física de la violencia, la muerte, la enfermedad, la discapacidad o se dan en el contexto de separaciones de relaciones o infidelidades.

Las crisis traumáticas generalmente conducen a intentos de suicidio o actos suicidas con algo menos de frecuencia que las crisis de desarrollo. El desencadenante no siempre es consciente en las crisis evolutivas, el desarrollo se produce a lo largo de días a semanas, la duración es variable; la fase aguda se produce “tarde” cuando se “agotan” las estrategias de afrontamiento disponibles. Ejemplos: Desempleo, cambio de trabajo o ascenso (aunque no se consiga: agravio), jubilación, conflictos familiares, de pareja, abandono del hogar, embarazo, etc.

En la mayoría de los casos, una crisis de desarrollo suicida va precedida de problemas psicológicos drásticos (factores estresantes), que la persona afectada intenta contrarrestar movilizándose y utilizando las medidas de afrontamiento disponibles. La situación se agrava si el nivel de estrés general ya es elevado para la persona afectada y aún más si existe una mayor vulnerabilidad según el modelo de vulnerabilidad al estrés [13] análogo al modelo de rasgos descrito anteriormente (Fig. 2) . A menudo no es posible desactivar el factor estresante y la tensión permanece. Otras estrategias también fracasan a la hora de hacer frente al problema hasta que los recursos y las reservas de energía de la persona afectada se agotan gradualmente. Si bajo este estrés crónico se supera el “umbral de lo soportable” individual, se produce un estado de emergencia que puede conducir posteriormente a tendencias suicidas agudas y, en determinadas circunstancias, a actos suicidas.

La suicidalidad aguda se produce cuando el umbral de tolerabilidad se supera durante un periodo de tiempo más largo, generando así un estado crónico de estrés que la persona afectada percibe como un estado de emergencia insoportable e inaceptable para sí misma. En esta amenaza existencial, se desencadena la cascada del estrés y se liberan tanto los impulsos de huida como los de ataque. Antes de que se produzca un acto suicida en sentido estricto en el llamado “modo suicida”, se requieren otras condiciones además de las señaladas en el modelo del cubo (por ejemplo, la presencia de “desesperanza” y “aislamiento social” subjetivo), que desempeñan un papel en diversos grados de importancia. Normalmente, la intención suicida va acompañada de una fuerte ambivalencia y sólo un estado “disociativo”, a menudo inducido por la falta de sueño, síntomas de estrés o sustancias que alteran la mente (por ejemplo, alcohol, medicamentos) “permiten” a la persona afectada pasar de la intención inicial (impulso suicida) a la acción (Fig. 3).

Prevención del suicidio

Según un modelo por fases, pueden distinguirse 4 tipos de procesos suicidas. Intentos impulsivos de suicidio y angustia acumulada (a y b) comprenden en conjunto entre el 20% y el 40% de los casos, de los cuales más del 50% podrían evitarse con un conjunto de medidas de prevención del suicidio. Intentos de suicidio y suicidios en formas recidivantes (c) comprenden conjuntamente el 50-70% de los casos, de los cuales alrededor del 50% serían evitables. El 10% restante corresponde a suicidios tras una elevada y persistente suicidalidad, que también incluye los suicidios de saldo (Fig. 4).

Según esta visión, que no deja de ser realista, en Suiza podrían evitarse entre 400 y 500 de los 1.000 suicidios anuales actuales.

En la prevención del suicidio se distingue entre medidas de prevención primaria, secundaria y terciaria: La prevención primaria se refiere a las medidas que dificultan el acceso de las personas suicidas a los dispositivos de asistencia o restringen su disponibilidad. En el marco de un programa prioritario sobre la prevención del suicidio en el cantón de Zúrich que se desarrolla desde 2015 sobre la base de un informe de expertos [14] se podrían aplicar, por ejemplo, las siguientes medidas que podrían salvar vidas: Retirada de medicamentos de los hogares en colaboración con farmacias y droguerías, medidas de seguridad en puentes, torres y vías férreas, así como formación a medida para multiplicadores, folletos informativos y otras medidas de sensibilización, comunicación y creación de redes (cf. www.suizidprävention-zh.ch).

La prevención secundaria incluye, en particular, el tratamiento de la enfermedad subyacente que condujo a la crisis suicida. Como parte de la campaña nacional “¿Cómo estás?” (www.wie-gehts-dir.ch), con el lema “Hablar puede ahorrar”, en 2017 se distribuyeron unos 25.000 folletos en el cantón de Zúrich. También se ha creado una línea de ayuda para la prevención del suicidio.

En el marco de la prevención terciaria, debe prestarse especial atención a los cuidados de seguimiento tras los intentos de suicidio. Puesto que se sabe que inmediatamente después de una estancia hospitalaria en un hospital psiquiátrico hay un riesgo de suicidio 200 veces mayor en comparación con la media de la población. Entre otras cosas, se han establecido conferencias puente a las que se invita a terapeutas o proveedores de atención primaria con el fin de garantizar la atención posthospitalaria. También es importante centrarse en los familiares (véase www.trauernetz.ch).

Acceso a personas en crisis suicidas

En las entrevistas posteriores a los intentos de suicidio, se pudo demostrar que, además de las enfermedades mentales, los conflictos en las relaciones se encuentran entre los problemas más frecuentes que conducen a los intentos de suicidio (71%). Con un 45%, estos últimos son también los “desencadenantes” más frecuentes de una acción suicida consumada [16]. Sin embargo, a muchos suicidas les resulta difícil comunicar su angustia emocional, en parte porque no pueden imaginar ningún beneficio, temen las consecuencias o han tenido malas experiencias en la comunicación con los ayudantes. Sin embargo, no poder comunicar un dolor emocional insoportable se correlaciona con el riesgo de suicidalidad y la letalidad del acto suicida [17].

Desgraciadamente, las personas en crisis suicida a menudo experimentan rechazo o tabú. El entorno suele reaccionar con impotencia, exigencias excesivas o incluso ira. En su entorno privado, pero también por parte de los profesionales, a menudo experimentan que la gente mira hacia otro lado o escucha, que sus quejas se trivializan o que reciben consejos bienintencionados (consúltelo con la almohada, espere y verá). Por el contrario, las personas en crisis suicida quieren que se les dirija la palabra directamente, que se les dedique tiempo, que se les escuche, que se tome en serio su angustia/problemas, que se les muestre comprensión y que se les pregunte. Un “enfoque colaborativo” [18] ha demostrado ser especialmente útil en la práctica, es decir, un enfoque colaborativo y cooperativo en el que médico y paciente forman una relación hombro con hombro y consideran conjuntamente el estado de la suicidalidad. Esto facilita que el proveedor de atención primaria aborde sus propios sentimientos y temores (por ejemplo, en relación con la seguridad) con la persona afectada (resumen 2).

Según las directrices para el tratamiento de los trastornos afectivos, se recomiendan las siguientes medidas para la gestión del riesgo de suicidio: a) Abordar directamente la cuestión del suicidio y b) Intensificación del compromiso de tiempo y del vínculo terapéutico. Las siguientes indicaciones pueden entenderse como posibles señales de alarma y abordarse con tacto (visión general 3).

Evaluación de la suicidalidad: ¿qué ha demostrado ser clínicamente eficaz?

Al evaluar un riesgo de suicidio concreto, es útil comprobar lo que se ha dicho para ver si es concluyente y comprensible. Para ello, no suele bastar con utilizar un cuestionario o formular una única pregunta general. Los intentos de suicidio y la suicidalidad pueden reducirse más eficazmente abordando directamente a las personas suicidas sobre su posible suicidalidad, y no sólo indirectamente a través de sus síntomas como la desesperanza, la ansiedad o la depresión. Para tenerlo en cuenta, se desarrolló el instrumento de visualización clínica PRISM-S (Representación pictórica de la enfermedad y automedición – Suicidalidad). [19] (Fig. 5). PRISM-S ayuda a evaluar de forma fiable la suicidalidad de un modo orientado al paciente y en un tiempo útil.

El médico generalista en particular se enfrenta regularmente a la tarea de tener que hacer una declaración fiable sobre el grado de riesgo actual e incluso futuro del paciente en un breve periodo de tiempo.

Como se demostró en un estudio con adultos de hasta 65 años, PRISM-S puede medir de forma fiable el riesgo actual de suicidio en menos de cinco minutos. El instrumento normalizado consiste en una placa metálica A4 blanca con un punto amarillo de siete centímetros de diámetro en la esquina inferior derecha y un disco de plástico negro. De acuerdo con la “actitud de hombro con hombro” comunitaria [18], lo ideal es sentarse al lado del paciente o, como suele ocurrir en las consultas de los médicos de cabecera, en una mesa en ángulo recto. Se le dice al paciente que el plato representa su “vida” y que el círculo amarillo le representa a “él mismo” (formulación: el punto amarillo le representa a “usted”). A continuación se muestra el disco negro magnético de cinco centímetros de diámetro, introducido como representación del “impulso de quitarse la vida”. Por último, se pide al paciente que coloque el “disco suicida” con la pregunta: “¿Qué lugar ocupa actualmente en su vida el impulso de quitarse la vida? La distancia entre el punto amarillo (paciente) y la “rebanada de suicidalidad” es la medida cuantitativa que puede describirse como “nivel de riesgo de suicidio”. A continuación, se le pregunta al paciente: “¿Qué significa para usted que el impulso de quitarse la vida se sitúe en este lugar?”. Los enunciados concretos detallados que siguen espontáneamente se evalúan cualitativamente y ofrecen un acceso inmediato y directo al trasfondo de la suicidalidad. El instrumento visual PRISM-S mide con una fiabilidad comparable a la de otras escalas estandarizadas, como demostraron un estudio de validación y un estudio ECA [19], pero no utiliza el habitual (y a menudo impopular) “manejo de papel y lápiz”.

En la mayoría de los casos, PRISM-S da una muy buena impresión del nivel de riesgo actual del paciente en dos o tres minutos. Concretamente, el paciente visualiza en la pizarra su propia relación con su impulso al suicidio. El disco negro es colocado por los pacientes -según la suposición de los autores- en el punto en el que se encuentran el nivel insoportable de sufrimiento, por un lado, y su capacidad de resistencia disponible, por otro. Expresa, por así decirlo, el equilibrio actual de las dos tendencias a favor o en contra del acto suicida, que puede abordarse concretamente en el diálogo con el paciente. PRISM-S da una impresión visual sencilla de hasta qué punto las personas en riesgo de suicidio se sienten ellas mismas “amenazadas” o, en otras palabras, de cuánta “resiliencia” o recursos siguen contando. Por supuesto, el uso del instrumento PRISM-S no sustituye a la entrevista médico-psicológica, que incluye las experiencias de los profesionales y su “intuición”. En la práctica clínica, el uso de PRISM-S en adultos (18-65 años) ha demostrado su eficacia en muchas instituciones psiquiátricas de Suiza.

Mensajes para llevarse a casa

Las personas en situaciones de crisis con enfermedades mentales y las que ya han reaccionado de forma suicida una vez en su vida tienen un mayor riesgo de suicidio.
Los estados suicidas son a menudo temporales y van acompañados de una fuerte ambivalencia. Los actos suicidas sólo suelen producirse en un estado de emergencia “disociativo”.
Con un conjunto de medidas de prevención del suicidio aplicadas de forma coherente, teóricamente podrían evitarse en Suiza hasta el 50% de los 1.000 suicidios anuales en el futuro.
Al evaluar un riesgo de suicidio concreto, es útil abordar directamente las tendencias suicidas y comprobar lo que se dice, por ejemplo con ayuda de la herramienta de visualización PRISM S, para que sea concluyente y comprensible.

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