Los síntomas de reflujo se encuentran entre las quejas más frecuentes en la consulta del médico generalista. Para iniciar un tratamiento rápido y prevenir lo peor, es indispensable un diagnóstico cuidadoso.
El reflujo sintomático es muy frecuente: entre el 10 y el 30% de la población de los países industrializados está afectada. Las complicaciones de la enfermedad por reflujo pueden incluir esofagitis por reflujo, estenosis o incluso cáncer de esófago. Esto hace que un diagnóstico preciso sea aún más importante para tratar el reflujo rápidamente. El Dr. med. Daniel Pohl, jefe de diagnóstico funcional del Hospital Universitario de Zúrich, explicó en la Academia del Cáncer qué herramientas de diagnóstico pueden utilizarse para evaluar correctamente los síntomas.
Altamente específico, pero poco sensible: GerdQ
El reflujo suele manifestarse como ardor de estómago, regurgitación ácida y regurgitación. Además, existen otros síntomas inespecíficos que deben registrarse en el contexto de una historia clínica detallada (tab. 1). La frecuencia y la distribución temporal de los síntomas también son importantes desde el punto de vista diagnóstico. Si los síntomas se producen al menos una o dos veces por semana, es probable que se trate de una enfermedad por reflujo. Dado que muchos medicamentos pueden desencadenar el reflujo, también es importante un historial de medicación.
En teoría, el GerdQ (“Cuestionario de la enfermedad por reflujo gastroesofágico”) -un cuestionario con seis preguntas sobre los síntomas del reflujo, su gravedad y frecuencia- permite un diagnóstico económico y rápido. Un estudio chino sometió el GerdQ a una prueba en el mundo real. Para ello, se encuestó a 8.000 pacientes de 122 centros utilizando el GerdQ y se compararon los resultados con los de las gastroscopias realizadas posteriormente. Conclusión: El GerdQ fue capaz de diagnosticar la enfermedad por reflujo con un alto grado de certeza para las puntuaciones >8. Pero cuanto más baja sea la puntuación, menos sensible será el GerdQ. Aunque el estudio mostró una correlación entre la puntuación y el número de pacientes con esofagitis por reflujo, el cuestionario no podía excluir la presencia de la enfermedad: el 22% de los que dieron negativo en el cuestionario (con baja gravedad de los síntomas) presentaban esofagitis por reflujo en la gastroscopia. En unos pocos, el carcinoma ya estaba presente a pesar de la ausencia de síntomas y de una puntuación GerdQ baja [1]. Esto hace que el GerdQ sea adecuado para estudios clínicos, pero no es una herramienta de diagnóstico fiable.
¿Cuál es la precisión de la prueba PPI?
Si se presentan síntomas típicos de reflujo pero no síntomas de alarma, pueden administrarse inhibidores de la bomba de protones (IBP) a modo de prueba [2]. La supresión empírica de la acidez es habitual en las consultas de los médicos de cabecera. Sin embargo, los resultados de un estudio multicéntrico que investigó la precisión diagnóstica de las pruebas con IBP en 308 pacientes de cabecera con síntomas de reflujo durante dos semanas apuntan a una importancia limitada: aunque las pruebas con IBP fueron efectivamente positivas en la mayoría de los pacientes con síntomas típicos de reflujo. Sin embargo, una proporción significativa de los que no respondieron a la prueba seguían padeciendo ERGE. En los pacientes no afectados por ERGE, la proporción de pruebas positivas y negativas estaba equilibrada. Por lo tanto, la prueba PPI no es un indicador fiable de la ERGE [3].
Medios de elección: endoscopia y 24h-MIIpH
No todos los pacientes con síntomas de reflujo deben someterse a una endoscopia. La indicación se da cuando se presentan síntomas de alarma. Entre ellos se incluyen la disfagia, la pérdida de peso y la anemia. “Pero los síntomas de alarma no lo son todo”, advierte el Dr. Pohl: “Un estudio asiático halló cambios patológicos en el 40% de una endoscopia de 469 pacientes con síntomas de reflujo sin síntomas de alarma. La mayoría de las veces se trataba de esofagitis por reflujo. En casos raros, ya existían úlceras gástricas, remodelación crónica o carcinoma [4].
La endoscopia inicial también puede ser útil en la planificación del tratamiento si se sospechan secuelas morfológicas del reflujo o si el paciente lo desea. Una aclaración rápida mejora la satisfacción y el cumplimiento del paciente. Si la ERD se diagnostica durante la endoscopia, la terapia puede iniciarse inmediatamente; la gravedad del daño se define mediante la clasificación de Los-Angeles. El diagnóstico diferencial con la esofagitis eosinofílica o el esófago de Barrett se realiza mediante biopsia.
Si no se encuentra un correlato peligroso y los síntomas persisten a pesar de la IBP, están indicadas las medidas de diagnóstico funcional (Fig. 1).
La mayor sensibilidad y especificidad aquí son la pH-metría de 24 horas y la ph-metría-MII (MII=medición de la impedancia intraluminal mulicana). Ambos registran también a los pacientes con ERGE y correlacionan los síntomas con los episodios de reflujo, lo que permite comprobar si el paciente padece ERGE incluso en caso de síntomas atípicos o de falta de respuesta a los IBP. La directriz recomienda en particular la f-metría-MII [2]. Esto registra tanto los movimientos del bolo como la exposición al ácido en el esófago. En combinación con la pH-metría, los eventos de reflujo pueden diferenciarse en ácidos, débilmente ácidos (>pH 4 y <pH 7) y no ácidos (>pH 7) [5]. La correlación de los síntomas es crucial para diferenciar la ERNE del esófago hipersensible y la acidez funcional [6].
No siempre es reflujo
Si ni la clínica ni la endoscopia confirman la ERGE y el tratamiento empírico con IBP no produce ninguna mejoría de los síntomas, es razonable sospechar que los síntomas no están causados por el reflujo. Es el caso, por ejemplo, de los pacientes con acidez funcional. La dismotilidad o la regurgitación también pueden manifestarse como ardor de estómago. Además de una anamnesis detallada, se pueden utilizar diversas herramientas para encontrar la causa. En caso de reflujo ácido o no ácido persistente, se realiza una medición de la presión y un 24-pH-Metrie-MII con/sin terapia. Los procedimientos radiológicos se utilizan en el diagnóstico pre y postoperatorio en el contexto de la terapia quirúrgica del reflujo, aunque suelen tener una importancia secundaria [6].
Fuente: Cancer Adacemy Zurich
Literatura:
- Bai Y, et al: Cuestionario sobre la enfermedad por reflujo gastroesofágico (GerdQ) en la práctica real: un estudio multicéntrico nacional sobre 8065 pacientes. J Gastroenterol Hepatol 2013; 28(4): 626-631.
- Koop H, et al: Enfermedad por reflujo gastroesofágico. Directriz S2k, versión del 14 de junio de 2014. www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/021-013.html, último acceso: 14 de mayo de 2019.
- Bytzer P, et al: Capacidad limitada de la prueba del inhibidor de la bomba de protones para identificar a los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10(12): 1360-1366.
- Peng S, et al: La endoscopia digestiva alta inmediata es un tratamiento inicial adecuado en pacientes chinos no investigados con síntomas típicos de reflujo. Am J Gastroenterol 2010; 105(9): 1947-1952.
- Savarino E, et al: Características de los episodios de reflujo y asociación de síntomas en pacientes con esofagitis erosiva y enfermedad por reflujo no erosiva: estudio mediante terapia combinada de impedancia-pH off. Am J Gastroenterol 2010; 105(5): 1053-1061.
- Bittinger M, et al.: S2k-Leitlinie Gastroösophageale Refluxkrankheit. Bayrisches Ärzteblatt 2015; 10: 488-495.
HAUSARZT PRAXIS 2019; 14(6): 30-31 (publicado el 24.5.19, antes de impresión).
