Aunque el tratamiento de la hipertensión arterial forma parte del “pan de cada día” en la consulta del médico de familia, también provoca dolores de cabeza una y otra vez. Porque en el camino hacia una tensión arterial controlada se encuentran multitud de escollos que impiden una reducción eficaz de la tensión arterial. En el Medidays de Zúrich, el Dr. Lukas Zimmerli, especialista en hipertensión del ESH y médico jefe adjunto del Departamento de Medicina Interna del Hospital Universitario de Zúrich, presentó una visión general de los problemas más comunes y sus posibles soluciones.
Al principio de su presentación, Lukas Zimmerli abogó por que la medición de la presión arterial durante 24 horas (MAPA) se utilice de forma poco rigurosa, ya que el valor medio de la presión arterial durante 24 horas o más no es un indicador fiable. las medias diarias y nocturnas se correlacionan significativamente mejor con el riesgo cardiovascular y el daño en los órganos finales que los valores individuales medidos en la práctica. La MAPA también ofrece la posibilidad de detectar la hipertensión de bata blanca o de bata blanca. normotensión y aclarar la resistencia a la terapia (Tab. 1). “Sin embargo, la MAPA no es útil para valores de presión arterial muy elevados, superiores a 180 mmHg”, afirmó el ponente. “Es doloroso para estos pacientes tener que inflar el manguito de presión arterial a 240 mmHg cada 20 minutos. En tal situación, primero debe tratarse la hipertensión y sólo después hacer una MAPA para controlar la terapia”.
Diferentes valores estándar con diferentes métodos de medición
Es importante conocer los valores estándar de los distintos métodos de medición y explicárselos al paciente (Tab. 2). De los distintos valores medidos se derivan consecuencias diferentes:
- Medición en casa >135/85 mmHg, medición en la consulta >140/90 mmHg: hipertensión no controlada
- Medición en casa >135/85 mmHg, medición en la consulta <140/90 mmHg: hipertensión enmascarada (aproximadamente uno de cada ocho pacientes con valores normales de presión arterial en la consulta)
- Medición en casa <135/85 mmHg, medición en la consulta >140/90 mmHg: hipertensión de bata blanca (afecta al 10-15% de la población)
- Medición en casa <135/85 mmHg, medición en la consulta <140/90 mmHg: hipertensión controlada o tensión arterial normal
Los factores de riesgo de no conformidad de los valores de presión arterial en la consulta y en casa son el sexo masculino, la obesidad, la edad superior a 65 años y el consumo de alcohol.
Rotación por las clases de sustancias
Con la monoterapia del primer fármaco utilizado, sólo el 40% de los pacientes hipertensos pueden controlarse satisfactoriamente. Si se rotara por todas las clases de sustancias con monoterapia, rondaría el 75%. Por lo tanto, puede merecer la pena ser paciente a la hora de ajustar la tensión arterial y alternar entre distintas clases de sustancias, especialmente en el caso de los pacientes que sufren muchos efectos secundarios. En las directrices suizas para el tratamiento de la hipertensión (www.swisshypertension.ch), los betabloqueantes ocupan una posición peor que en las directrices europeas, donde los betabloqueantes se sitúan en pie de igualdad con las demás clases de sustancias.
Hipertensión secundaria
A la hora de buscar una causa secundaria de hipertensión, uno debe guiarse principalmente por la clínica y los resultados de la exploración – el diagnóstico por imagen sólo desempeña un papel secundario. Las causas más comunes de hipertensión secundaria son la enfermedad renal, la estenosis de la arteria renal y el aldosteronismo primario; el feocromocitoma o el síndrome de Cushing son raros.
Crisis hipertensiva
En el caso de valores de tensión arterial muy elevados, se distingue entre una situación “urgente” y una “de emergencia” (tab. 3). Merece la pena realizar un historial médico exacto, incl. Preguntas sobre el cumplimiento de la medicación y el uso de medicamentos y drogas que aumentan la tensión arterial (cocaína, anfetaminas, AINE, condrosulfato, etc.). “En el USZ, la mayoría de los pacientes que sufren una crisis hipertensiva son hipertensos de larga duración con un problema de medicación, por ejemplo, que se han quedado sin pastillas”, explica el doctor Lukas Zimmerli, del PD.
En una urgencia hipertensiva, la presión arterial debe reducirse rápidamente, pero no más de un 20-30% en dos horas – la única excepción es la medición de la presión lo más rápido posible en caso de disección aórtica o aneurisma. Se prefiere la medicación intravenosa con sustancias de acción corta porque es más fácil de controlar; también puede ser necesaria la monitorización invasiva. La tensión arterial debe bajarse con cuidado porque reducirla al rango normal puede provocar daños irreversibles en los órganos de los pacientes hipertensos.
Si “sólo” hay una situación peligrosa, la tensión arterial debe bajarse en 24-48 horas. La medicación oral suele ser suficiente y la hospitalización sólo es necesaria en caso de hipertensión arterial refractaria. Asegúrese de que el paciente continúa correctamente la terapia antihipertensiva.
Hipertensión y diabetes
Desde el año pasado existen nuevas directrices para el tratamiento de la hipertensión en diabéticos. En todos los pacientes con diabetes, el objetivo de presión arterial es <140/90 mmHg. Niveles más bajos pueden ser apropiados si pueden conseguirse sin efectos secundarios (como hipotensión ortostática). En pacientes con nefropatía diabética y proteinuria, se recomienda una tensión arterial inferior a 130/80 mmHg. La combinación de inhibidor de la ECA y bloqueante de los canales de Ca parece ser la que más reduce la mortalidad, seguida de la combinación de inhibidor de la ECA y diurético. Son preferibles los preparados de acción prolongada, y los pacientes en tratamiento combinado deben tomar uno de los fármacos por la noche. Cuando utilice inhibidores de la ECA, ARA o diuréticos, deben controlarse los niveles de creatinina y potasio.
Hipertensión resistente a la terapia
Se habla de resistencia terapéutica cuando no se alcanzan los valores objetivo de tensión arterial a pesar de varias semanas de tratamiento completamente agotado con una combinación de tres fármacos que incluye un diurético. Es aconsejable responder sistemáticamente a algunas preguntas básicas (tab. 4). No hay que dudar ante todo del cumplimiento del paciente, sino comprobar la elección de la sustancia, porque el paciente puede estar recibiendo la(s) sustancia(s) o fármaco(s) equivocado(s). una dosis insuficiente.
Si el cumplimiento sigue siendo insuficiente, a menudo puede mejorarse con una combinación de una sola píldora. En casos graves, puede valer la pena hospitalizar al paciente: Puede ser posible ajustar la tensión arterial en condiciones controladas (medicación supervisada, sin estrés laboral ni familiar).
Hipertensión en la vejez
El 15% de los ancianos padece hipertensión lábil, es decir, una gran variabilidad de los valores de presión arterial entre mediciones individuales. La hipertensión lábil es un factor de riesgo independiente de eventos cardiovasculares. Fitness resp. La fragilidad desempeña un papel importante en los pacientes ancianos: las personas en forma se benefician de la reducción de la presión arterial, mientras que las personas frágiles (en silla de ruedas, postradas en cama) apenas se benefician.
La regla general para bajar la tensión arterial en la vejez es: “Empiece despacio, vaya despacio”. Deben utilizarse dosis iniciales bajas para minimizar los efectos secundarios y aplicarse una reducción lenta de la presión arterial para evitar alteraciones en la ortostatismo. La medición de la tensión arterial debe realizarse siempre sentado o de pie. La elección de los antihipertensivos suele basarse en las comorbilidades.
Hipertensión e insuficiencia renal
En presencia de microalbuminuria, el riesgo cardiovascular aumenta en un 50%. Por lo tanto, es importante buscar y tratar la albuminuria como expresión de daño en los órganos finales, ya que esto mejorará el pronóstico. Para reducir la proteinuria (y la tensión arterial), son adecuadas la restricción de sal, y la terapia farmacológica con inhibidores de la ECA, bloqueadores de la angiotensina II (BRA), diltiazem y verapamilo, diuréticos y, posiblemente, espironolactona. No se recomienda la combinación de inhibidores de la ECA y ARA.
Los inhibidores del SRA conllevan el riesgo de hiperpotasemia – para evitarlo, son adecuadas diversas medidas (tab. 5) . Cuanto más grave sea la albuminuria, más baja será la tensión arterial objetivo: con albuminuria <30 mg/d, la tensión arterial objetivo es ≤140/90 mmHg, con albuminuria a partir de 30 mg/d, la tensión arterial objetivo es ≤130/80 mmHg.
Hipertensión en el embarazo
Si los niveles de tensión arterial de una mujer embarazada son demasiado altos, la cuestión es si se trata de hipertensión preexistente, hipertensión gestacional o ya preeclampsia. Si la tensión arterial es demasiado alta antes de la semana 20 de embarazo (SSW), suele haber una hipertensión preexistente (en el 1-5% de todos los embarazos). Si hay hipertensión después de la semana 20 de gestación y otros síntomas como proteinuria, aumento de la urea sérica, disfunción hepática, etc., existe preeclampsia.
En las mujeres embarazadas, la tensión arterial debe medirse sentada y con una precisión de 2 mmHg, utilizando un aparato validado para embarazadas y un manguito de tamaño adecuado. Una medición ambulatoria de 24 horas puede ayudar a descartar la hipertensión de bata blanca, presente hasta en un tercio de las embarazadas con niveles elevados de tensión arterial, o a diagnosticar la hipertensión nocturna, que se asocia a un mayor riesgo de complicaciones maternas y fetales. Sólo existe una indicación materna para el tratamiento de la hipertensión durante el embarazo (prevención de complicaciones cardiovasculares), pero aún no se ha demostrado una influencia positiva en el niño. El tratamiento de la tensión arterial tampoco reduce el riesgo de preeclampsia o aborto espontáneo. La presión arterial no debe reducirse de forma agresiva para evitar la restricción del crecimiento del niño; como mucho, la medicación se reduce en el segundo trimestre.
Disfunción eréctil
Aproximadamente un tercio de todos los hombres con hipertensión padecen disfunción eréctil (DE). Esto puede ser provocado por la propia hipertensión, pero también por la terapia. Los betabloqueantes y los diuréticos, en particular, suelen influir negativamente en la función eréctil. Si es posible, a los pacientes con disfunción eréctil se les debe cambiar la medicación para la tensión arterial (por un ARA); si persiste la disfunción eréctil, también se les puede administrar un inhibidor de la PDE-5. Los hombres con terapias combinadas también pueden tomar estos agentes sin riesgo, pero se recomienda precaución cuando tomen alfabloqueantes (tome una dosis baja de inhibidor de la PDE-5 e ingiérala a una hora posterior a la del antihipertensivo). Está absolutamente contraindicada la combinación de nitratos e inhibidores de la PDE-5.
Conclusión
- Observe los diferentes valores estándar de la tensión arterial (medición en consulta, medición en ambulatorio, medición en 24 horas).
- La rotación a través de las clases de fármacos antihipertensivos puede merecer la pena
- Búsqueda de hipertensión secundaria en función de la clínica
- Crisis hipertensiva: diferenciación según “Urgencia” y “Emergencia
- Diabetes: Objetivo de tensión arterial <140/90 mmHg
- Resistencia a la terapia: se presenta en el caso de la triple terapia incl. Diurético
- Viejos pacientes: “empiece despacio, vaya despacio”.
- Insuficiencia renal: busque albuminuria (como signo de daño de órganos terminales).
- Embarazo: terapia si los valores de presión arterial ≥160/110 mmHg
- ¡No olvide la historia sexual!
- Información más detallada en www.eshonline.org/Guidelines/ArterialHypertension.aspx
Fuente: Medidays, 3 de septiembre de 2014, Hospital Universitario de Zúrich
PRÁCTICA GP 2014; 9(11): 56-60
