La segunda parte del artículo sobre alergias alimentarias (la primera parte apareció en DERMATOLOGIE PRAXIS 4/2013) trata sobre las alergias alimentarias asociadas al polen, el síndrome de alergia oral, los desencadenantes de alergias alimentarias poco frecuentes como la alergia a los derivados, la alergia al beso, la alergia connubial y la desensibilización oral.
No fue hasta finales de los años 70 cuando los alergólogos escandinavos observaron que entre el 30 y el 50% de los pacientes con polinosis al polen de abedul, avellano y aliso referían picor en los labios y el paladar tras comer manzanas crudas. Los síntomas aparecieron con menos frecuencia tras comer otras frutas con hueso, zanahorias crudas y apio. La sensibilización podría detectarse mediante pruebas de rascado o punción con material fresco. En este síndrome de urticaria de contacto enoral. En el síndrome de alergia oral (SAO), el síntoma más común no es sólo el picor en los labios, la lengua o una sensación de pelusilla en la cavidad oral o el paladar, sino también una sensación de dolor y malestar inmediatamente después de comer ciertos alimentos, como diversas frutas, especialmente manzanas, verduras crudas, sobre todo zanahorias y apio, y frutos secos, especialmente avellanas y almendras. La hinchazón de los labios y la lengua (angioedema), la ronquera debida a un discreto edema laríngeo, la dificultad para tragar y la disnea son también posibles síntomas acompañantes. Además, se observan estornudos, rinorrea, obstrucción de la respiración nasal y conjuntivitis.
Los síntomas clásicos e inmediatos de la alergia alimentaria gastrointestinal, como calambres estomacales, vómitos, náuseas, dolor abdominal, cólicos abdominales y diarrea, rara vez se observan en el SAO. Como demostraron investigaciones posteriores tras la introducción de los diagnósticos moleculares con alérgenos recombinantes, el SAO se produce en personas alérgicas con sensibilización al polen de abedul, concretamente al antígeno mayor del polen de abedul termolábil Bet v1. Dependiendo de la población de pacientes estudiada, la alergia alimentaria asociada al polen de abedul se da en el 40-93% de los alérgicos al polen de abedul.
El síndrome de la especia artemisa apio
A principios de la década de 1980, autores de Finlandia, Suecia, Alemania, Austria, Francia y nosotros mismos informamos -independientemente unos de otros- de reacciones anafilácticas o fragmentos de shock tras el consumo de apio y de su asociación con la alergia al polen de hierbas y especias. Se sugirió el término síndrome apio-azucarera-picante o síndrome apio-zanahoria-azucarera-picante. Se señaló que en esta constelación, el consumo de apio nabo, también cocido o como condimento, por ejemplo en sopas, desencadenaba reacciones graves, en contraste con la asociación polen de abedul-apio nabo, en la que los síntomas sólo se producían con el apio nabo crudo. En este contexto, cabe señalar que el primer informe de una alergia al apio se originó en Zúrich y fue detectado por primera vez por el DBPCFC en 2000. En 1926, Jadassohn y Zaruski describieron a una mujer joven (Marg. Z.) que enfermó con urticaria, disnea y fiebre alta en tres ocasiones diferentes después de comer apio. No se conocía ninguna otra idiosincrasia, a excepción de una leve fiebre del heno. Tras la aplicación del zumo de apio prensado a la piel dañada por el papel oxidado o el revestimiento de inoculación, apareció un habón con un halo rojo, mientras que la aplicación del mismo zumo de apio prensado a la piel no dañada en la forma de la prueba del eczema (Impermeable, 24 h) no produjo ninguna reacción. El antígeno era “coctostable” porque el efecto no se invertía hirviéndolo durante 5 min. Los precipitados formados durante la ebullición y la diálisis fueron tan eficaces como los líquidos sobrenadantes. La prueba de transferencia según Prausnitz-Küstner tuvo éxito en 18 de las 20 personas sometidas a la prueba, también con dializado de apio, mientras que el suero perdió sus propiedades sensibilizantes tras calentarse durante media hora a 56 °C. Los autores postularon que “nuestro antígeno no puede ser un cuerpo proteínico y en absoluto una sustancia de muy alto peso molecular, y que el apiol contenido en el apio no es la sustancia urticariogénica; pues ésta no produjo ninguna reacción en Z.” [1].
En un principio, no se hicieron las asociaciones con una relación botánica dentro de la familia de las rosáceas o la familia de las rosáceas. de las umbelliferae, pronto se hizo evidente que los diferentes alérgenos, especialmente Bet v1 y Bet v2 (profilinas), del polen de abedul son los responsables de estas reactividades cruzadas (Figs. 1 y 2).
Aún no se ha identificado el alérgeno termoestable presente en el polen de la artemisa y el apio; se sospecha de una proteína de transferencia lipídica (PTL).
La alergia derivada
El desencadenamiento de una alergia alimentaria por mediación de una segunda persona (madre, pareja) fue descrito como un fenómeno de alergias derivadas por Erich Fuchs en 1954. Tras nuestros informes iniciales de un síndrome de alergia oral en un paciente alérgico al polen de abedul, desencadenado por por un beso del novio que había comido una manzana de antemano, o sobre una reacción más grave en una persona muy alérgica a los cacahuetes por besar a la novia que había comido unos cacahuetes dos horas antes de la cita, han aparecido más informes de casos. En un caso, la saliva del compañero que había comido previamente la fruta en cuestión pudo desencadenar una prueba de punción positiva en la persona alérgica al polen de abedul y de gramíneas, pero sólo si la saliva se analizaba en los 5 minutos siguientes a la ingesta del kiwi, aparentemente debido a la inestabilidad del alérgeno del kiwi al reaccionar de forma cruzada con el polen de abedul. Este fenómeno no es tan infrecuente; por ejemplo, de 379 pacientes alérgicos con reacciones alérgicas de alto grado y potencialmente mortales a los cacahuetes u otros frutos secos, 20 (5,3%, 4 hombres y 16 mujeres) declararon haber sufrido una reacción después de besarse. Los síntomas iban desde el síndrome de alergia oral, la hinchazón de labios y el angioedema masivo con hinchazón de ojos hasta la dificultad respiratoria con silbidos espiratorios en cuatro casos. Los síntomas aparecieron en la mayoría de los casos entre menos de un minuto y 30 minutos después del beso, pero ocasionalmente después de unas horas (estabilidad de los alérgenos de cacahuetes y frutos secos).
Recientemente, los medios de comunicación informaron incluso de un caso mortal de anafilaxia en una joven canadiense de 15 años con una alergia grave a los cacahuetes tras ser besada por su novio, que poco antes había comido un sándwich de mantequilla de cacahuete. Por primera vez, también se informó de una alergia alimentaria transmitida a través del semen durante las relaciones sexuales (la llamada “alergia connubial”). El alimento desencadenante fueron las nueces de Brasil, que el novio había comido antes de mantener relaciones sexuales con la novia, que era muy alérgica a las nueces. La prueba de punción con semen tras el consumo de nuez de Brasil fue positiva, pero negativa antes de la ingestión. Así pues, lo que comen otras personas puede influir en la calidad de vida del alérgico alimentario en determinados casos.
Anafilaxia inducida por el ejercicio y dependiente de alimentos (FDEIA)
En 1979, autores estadounidenses observaron en un corredor de maratón el fenómeno de que sólo la exposición simultánea a un esfuerzo físico y la ingestión del alimento al que existe sensibilización alérgica provocan síntomas clínicos agudos, mientras que el esfuerzo por sí solo o la ingestión del alimento por sí sola no reaccionan. En 1983, se propuso el término “anafilaxia inducida por el ejercicio y dependiente de alimentos” (FDEIA, por sus siglas en inglés). Hoy en día, la FDEAI se observa cada vez más tras el consumo de trigo y debe distinguirse de la anafilaxia inducida por el ejercicio (AIE) y de la llamada anafilaxia idiopática (AI).
Desensibilización oral
Desde los años 80, hemos informado en varias ocasiones, primero en el ámbito germanohablante, más tarde también en la literatura médica internacional, sobre la posibilidad de un tratamiento de desensibilización oral (DO) con alimentos, especialmente leche cruda. Algunos autores también lo han utilizado con éxito. Sin embargo, no fue aceptada por la EAACI porque no existían estudios controlados con placebo y, por tanto, no había pruebas científicas de su eficacia (¡!). Los expertos incluso lo rechazaron. Ahora este método ha sido redescubierto por los pediatras y los primeros descriptores ni siquiera figuran en la bibliografía.
En casos de alergia grave, debe extremarse la precaución al realizar la DO con alimentos en forma nativa; requiere una dilución adecuada del alérgeno y una buena vigilancia. Lo más probable es que los fallos en la DO se expliquen por el hecho de que no se alcanzan los umbrales de tolerancia o se superan demasiado rápido en los casos de sensibilización elevada. Una vez alcanzada la dosis final, es importante que se siga tomando diariamente el alimento tolerado, ya que una pausa podría romper de nuevo la tolerancia alcanzada. Esta primera fase corresponde, pues, a una inducción de la tolerancia; sin embargo, si la aplicación diaria de la dosis de mantenimiento se prolonga durante meses, incluso años, se produce una verdadera desensibilización, demostrada por la negatividad de las pruebas cutáneas y las determinaciones de IgE específicas para las proteínas lácteas y las caseínas, como hemos podido documentar (Fig. 3) [3].
En una serie de casos de 16 pacientes con alergia a la leche de vaca mediada por IgE, se indujo una tolerancia completa a la leche y el queso en el 50% de los casos tras un periodo de tratamiento de tres a cinco años. En cuatro pacientes (25%) se alcanzó una tolerancia parcial, ya que estos pacientes pudieron beber al menos 1 dl de leche fría al día y tolerar algo de queso blando, pero no queso duro. En cuatro pacientes (25%), hubo que interrumpir la hiposensibilización oral debido a reacciones alérgicas repetidas, incluso con reducción de dosis y terapia concomitante con ketotifeno.
Literatura:
- Jadassohn W, Zaruski M: Idiosincrasia contra el apio. Arch Derm Syph 1926; 151: 93-97.
- Wüthrich B, Ballmer-Weber BK: Klinik der Nahrungsmittelallergien, en: Jäger L, et al. (ed.): Alergias e intolerancias alimentarias. Inmunología – Diagnóstico – Terapia – Profilaxis. Urban & Fischer: Múnich 2008: 65.
- Wüthrich B: Desensibilización oral con leche de vaca en la alergia a la leche de vaca. Pro!, en: Wüthrich B, Ortolani C (eds.): Highlights of Food Allergy. Karger: Basel Monogr Allergy 1996; 32: 236-240.
La bibliografía complementaria de la primera y segunda parte del artículo puede solicitarse al editor.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2013, No. 5; 14-16
