La prevención y el tratamiento de las úlceras por presión son aspectos importantes de la vida médica cotidiana. El uso de apósitos adecuados para las heridas es un componente esencial y debe guiarse por criterios. El uso de un apósito de espuma multicapa con silicona ha demostrado ser una medida complementaria eficaz tanto para el tratamiento de las úlceras por presión como para su prevención.
Las úlceras típicas de las úlceras por presión son el resultado de lesiones tisulares compresivo-isquémicas debidas a un efecto de presión fisiológicamente elevado sobre todas las capas tisulares. Los pacientes con movilidad limitada (por ejemplo, postraumáticos, postoperatorios) corren especial riesgo de decúbito. Los pacientes con sensibilidad reducida debido a una polineuropatía o a una enfermedad del sistema nervioso central también corren un mayor riesgo. La versión revisada de la directriz internacional sobre la prevención y el tratamiento de las úlceras por presión publicada en 2019 incluye una descripción exhaustiva de otros factores de riesgo [1].
Escala Braden para la evaluación del riesgo de úlceras por presión
La escala de Braden puede utilizarse para evaluar el riesgo en pacientes inmóviles y con movilidad reducida [2]. Para determinar el grado de riesgo de úlceras por presión se utilizan los seis criterios de evaluación siguientes: sensibilidad sensorial, humedad, actividad, movilidad, nutrición, fricción y fuerzas de cizallamiento. Cada criterio se clasifica en una escala de 1 a 4 puntos. Existe riesgo de úlcera por presión con una puntuación acumulada ≤18 puntos. Las úlceras decubitales se asocian a un mayor riesgo de infecciones sistémicas y pueden provocar un importante deterioro del bienestar. Las personas con una úlcera por presión existente de cualquier estadio tienen un mayor riesgo de desarrollar una úlcera por presión del estadio inmediatamente superior.
Selección guiada por criterios del apósito adecuado para la herida
La evaluación del riesgo de úlcera por presión mediante la escala de Braden o la gravedad de la úlcera por presión (por ejemplo, mediante los criterios NPUAP/EPUAP) sirve de base para la toma de decisiones sobre las medidas adecuadas de profilaxis de heridas y cuidados [3,4]. La prevención de las úlceras por presión consiste, entre otras cosas, en asegurarse de que la piel esté intacta y protegida y así, por ejemplo, evitar lesiones cutáneas superficiales. Los factores de riesgo de las úlceras por presión varían de una persona a otra y esto debe tenerse en cuenta a la hora de elegir un apósito adecuado. Se ha demostrado que, además de las medidas de intervención estándar como la movilización y el ajuste de los colchones, también es crucial la selección adecuada del apósito de la herida [5]. En las úlceras por presión manifiestas, la gestión del exudado y la profilaxis y el tratamiento de las infecciones son aspectos importantes del cuidado de las heridas. Además de tener en cuenta la extensión y el tipo de daño tisular, la diferenciación de otros tipos de heridas que presentan características similares a las úlceras por presión es un factor importante. Entre ellas se incluyen, por ejemplo, la úlcera venosa, la úlcera neuropática, la dermatitis relacionada con la incontinencia o el intertrigo [3,4].
El espectro de opciones de prevención y tratamiento se ha ampliado con los modernos apósitos para heridas. La selección del apósito adecuado depende del cuadro clínico, teniendo en cuenta el lecho de la herida, el entorno de la misma, así como la cantidad de exudado y el estado de la infección. El concepto T.I.M.E que se muestra en la figura 1 sirve de guía [12,13]. Se trata de una guía de actuación elaborada por expertos médicos como base para un cuidado de heridas adecuado a cada fase. Las heridas se clasifican según los siguientes indicadores: Tejido de la herida, grado de infección, exudado (humedad) y borde. Un objetivo terapéutico importante es transformar el microentorno de la herida, caracterizado por una inflamación persistente, en uno que favorezca la cicatrización. En un enfoque adaptado a las fases, primero se realiza la limpieza y el desbridamiento de la herida, seguidos de la estimulación del crecimiento del tejido de granulación y la promoción de la epitelización.
Los apósitos de espuma de poliuretano y silicona han demostrado su eficacia
Los apósitos de espuma para heridas o apósitos de espuma (recubiertos de silicona) están diseñados para absorber el exceso de exudado pero mantener húmedo el entorno de la herida sin provocar que el tejido se pegue al apósito. Esto favorece el proceso de cicatrización de las heridas. Otras ventajas de los apósitos de espuma de silicona o poliuretano son que están disponibles sin una capa de soporte de película (como relleno de heridas) o con una capa de soporte de película, así como con un borde adhesivo (para la oclusión) o no adhesivo con una base para heridas (para el acondicionamiento de heridas).
El hecho de que los apósitos de espuma que contienen silicona son eficaces para la profilaxis de las úlceras por presión se ha demostrado empíricamente en varias ocasiones. La conclusión de un ensayo controlado aleatorio publicado en 2019 por Lee et al. es que un apósito profiláctico de espuma de poliuretano altamente absorbente y suavemente adherente con revestimiento de silicona (Allevyn™ Gentle Border) tiene un efecto positivo sobre la incidencia de úlceras por presión en pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos [6]. Los pacientes (edad media 61,03 años) con una puntuación Braden media de 14,29 ± 2,53 fueron asignados aleatoriamente a la condición de intervención (n=35) o a la condición de control (n=31). La condición de intervención consistió en terapia estándar más vendaje de espuma de poliuretano en la región sacra, y la condición de control consistió en terapia estándar sola [7]. La herida se vigiló cada tres días. Se ha demostrado que la humedad subepidérmica (HSM) es un indicador del diagnóstico precoz de las úlceras por presión [7].
En un ensayo controlado aleatorio publicado en 2018 por Forni et al. [8], se demostró que el uso de un apósito con espuma de poliuretano y revestimiento de silicona se asociaba a una menor incidencia de úlceras por presión en la región sacra en pacientes ancianos hospitalizados (≥65 años) tras una fractura de cadera [8]. Las úlceras por presión tras una fractura de cadera son frecuentes y tienen un efecto negativo en el bienestar del paciente y en la evolución posterior de la enfermedad. El criterio de valoración primario del estudio fue la tasa de úlceras por presión en la región de la cadera durante los 8 primeros días de hospitalización. Los participantes en el estudio fueron asignados aleatoriamente a la condición de intervención (n=177) o a la condición de control (n=182). En la condición de intervención, se aplicó un apósito de espuma de silicona suavemente adherente y muy absorbente (Allevyn™ Life) [9] como complemento a la prevención estándar. En la condición de control, sólo se tomaron medidas profilácticas estándar. Esto incluía, en particular, la movilización regular del paciente, el ajuste de los colchones en función de la “puntuación Braden”, la limpieza y el cuidado de la piel y la ingesta de líquidos. La incidencia de úlceras por presión fue significativamente menor en el grupo experimental (4,5%) que en el grupo de control (15,4%) (p=0,001). (Tab.1). El riesgo relativo de úlcera por presión también resultó ser significativamente inferior en la condición de intervención (RR 0,29; IC 95%: 0,14-0,61).
Conclusión
El efecto positivo de una aplicación profiláctica de apósitos para heridas de estudios anteriores pudo confirmarse en estudios empíricos más recientes [7,8,10,11]. Concretamente, los apósitos de espuma con silicona en pacientes ancianos hospitalizados como medida complementaria al tratamiento estándar condujeron a una reducción de la incidencia de úlceras por presión y eritema [7,8]. La prevención del eritema debido a los cambios isquémicos del tejido es un factor importante para reducir las úlceras por presión. El uso de estos apósitos es, por tanto, una estrategia eficaz que ha demostrado ser más efectiva cuando se combina con medidas preventivas estándar. La buena adherencia de estos apósitos también lo convierte en un método rentable. La evaluación periódica del estado de la piel sin cambiar el apósito no plantea problemas y no se inducen lesiones cutáneas al retirarlo.
Literatura:
- Panel Consultivo Europeo sobre Úlceras por Presión & Panel Consultivo Nacional sobre Lesiones por Presión y Pan Pacific: resumen de la directriz 2019: Prevención y tratamiento de las úlceras por presión: tercera edición publicada en 2019, www.safw.ch
- Psychrembel: escala Braden, www.pschyrembel.de/Braden-Skala/K00SJ
- Panel Consultivo Europeo sobre Úlceras por Presión: Prevención y Tratamiento de las Úlceras por Presión: Guía de Referencia Rápida, www.epuap.org/wp-content/uploads/2016/10/quick-reference-guide-digital-npuap-epuap-pppia-jan2016.pdf
- Panel consultivo nacional sobre úlceras por presión: Prevención y tratamiento de las úlceras por presión: Guías de práctica clínica, www.internationalguideline.com/static/pdfs/NPUAP-EPUAP-PPPIA-CPG-2017.pdf
- Boyko TV, et al: Revisión del tratamiento actual de las úlceras por presión. Adv Wound Care (New Rochelle). 2018 Feb 1; 7(2): 57-67.
- Smith & Nephew GmbH: Allevyn™ Borde Suave, www.smith-nephew.com/deutschland
- Lee Y, et al: Uso de apósitos adhesivos profilácticos de silicona para mantener la inte-gridad cutánea en pacientes de la unidad de cuidados intensivos: Un ensayo controlado aleatorizado. Int Wound J 2019;16(Suppl. 1): 36-42.
- Forni C, et al: Eficacia del uso de un nuevo apósito multicapa de espuma de poliuretano en la zona sacra para prevenir la aparición de úlceras por presión en ancianos con fractura de cadera: Un ensayo controlado aleatorio pragmático. Int Wound J 2018; 1-8. DOI: 10.1111/iwj.12875.
- Smith & Nephew GmbH: Allevyn™ Life, www.smith-nephew.com/deutschland/fachgebiete/wundmanagement/schaumverbande/allevyn-life/
- Clark M, et al: Revisión sistemática del uso de apósitos profilácticos en la prevención de las úlceras por presión. Int Wound J 2014; 11: 460-471.
- Moore ZEH, Webster J. Apósitos y agentes tópicos para la prevención de las úlceras por presión. Cochrane Database Syst Rev 2013; 8:CD009362.
- Ayello EA, et al: EL TIEMPO cura todas las heridas. Enfermería 2004; 34: 36-41; cuestionario, 41-2
- Klein S, et al: Terapia tópica de las heridas crónicas basada en la evidencia según el principio T.I.M.E. JDDG 2013; 11(9): 819-829.
- Tottoli EM, et al: Proceso de cicatrización de heridas cutáneas y nuevas tecnologías emergentes para el cuidado y la regeneración de heridas cutáneas. Farmacéutica 2020; 12(8): 735.
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