La muerte prematura tras el diagnóstico de cáncer infantil sigue siendo un reto. Los bebés, las minorías étnicas y las personas socioeconómicamente más desfavorecidas corren un mayor riesgo de muerte prematura. Las razones de ello deben estudiarse más a fondo.
Hasta ahora se sabe poco sobre las características de estos niños y no se han investigado suficientemente las razones exactas de su mal pronóstico. Además, es probable que este grupo esté infrarrepresentado en los ensayos clínicos. La muerte prematura tras el diagnóstico (incluso antes de la inclusión en un estudio) o un estado de salud tan crítico que la participación parece imposible los convierten en una población difícil de alcanzar. El estado de los conocimientos hasta ahora procede de estudios de registro anteriores:
- Un estudio italiano realizado entre 1967 y 1998 sobre las muertes de niños a los que se había diagnosticado un cáncer hacía tan sólo un mes señalaba factores de riesgo como la edad inferior a un año, la enfermedad diseminada en el momento del diagnóstico y determinados tipos de cáncer, como la leucemia mieloide aguda (LMA), el linfoma no hodgkiniano y los tumores del SNC y del hígado [1].
- Un segundo estudio del conocido registro SEER de EE.UU. (1973-1995) halló un mayor riesgo en los lactantes y asociaciones similares con la leucemia, los tumores del SNC/hígado y el neuroblastoma, pero al mismo tiempo ninguna asociación con el origen étnico [2].
- Además, el estatus socioeconómico es un determinante clave tanto del diagnóstico como del resultado en el cáncer infantil, según otros muchos estudios [3], aunque no se ha comprobado la relación específica con la muerte prematura.
¿Qué factores influyen en el pronóstico?
Por ello, el estudio de la revista Journal of Clinical Oncology quiso examinar de nuevo hasta qué punto el tipo de cáncer, la demografía y las condiciones económicas influyen en la muerte prematura tras el diagnóstico de cáncer. También lo hizo utilizando el registro SEER, que acumula 36.337 casos de cáncer en personas de 0 a 19 años entre 1992 y 2011. La muerte precoz se definió como la muerte en el plazo de un mes tras el diagnóstico. Además, se recopilaron datos sobre el estatus socioeconómico de las respectivas unidades administrativas (condados) de los pacientes.
Los resultados son similares a los ya conocidos; en total, el 1,5% de toda la población, es decir, 555 niños, se vieron afectados por una muerte prematura.
Los niños con LMA presentaban el mayor riesgo de morir un mes después del diagnóstico, pero también los que padecían leucemia linfoblástica aguda (LLA) en la infancia, hepatoblastoma y tumores cerebrales malignos.
Cuando se incluyeron en el análisis diferentes variables como el desempleo, la pobreza, la educación y el año de diagnóstico, la edad inferior a un año se mantuvo como un fuerte predictor independiente, en todos los tipos de cáncer. En el caso de las neoplasias hematológicas, aumentó significativamente el riesgo en un factor de 4,32, en el de los tumores del SNC en un factor de 18,55 y en el de los tumores sólidos en un factor de 5,34.
En cuanto a la etnia, se pudo observar que los niños de ascendencia afroamericana y latina tenían un riesgo significativamente mayor de muerte prematura (el riesgo aumentaba aproximadamente entre un 50 y un 90% en comparación con la población de referencia blanca no hispana, dependiendo del tipo de cáncer). Este resultado es difícil de explicar, ya que el estatus socioeconómico se controló en el análisis multivariable. Es una cuestión abierta si las desventajas estructurales (explosivas) del sistema sanitario desempeñan un papel en este caso o los factores culturales y biológicos.
Los que vivían en un condado con una renta media inferior a la media también tenían un riesgo significativamente mayor (al menos para las neoplasias hematológicas): un 51%.
Especialmente en el caso de las enfermedades hematológicas, el número de muertes también disminuyó significativamente durante el periodo de estudio.
Es necesario ponerse al día
Nota al margen importante: Aunque las muertes prematuras disminuyeron en general durante el periodo de estudio, las tasas de mortalidad recogidas fueron siempre significativamente más altas de lo que cabría esperar basándose en los estudios clínicos (Tab. 1). Esto demuestra que el grupo de estudio está infrarrepresentado en la literatura actual.
Además, de la diferencia se puede concluir que muchas muertes en el SEER se deben en realidad a la enfermedad y no a la toxicidad del tratamiento, ya que lo más probable es que los niños murieran antes de poder ser incluidos en los estudios (lo que explicaría el aumento de las tasas en el SEER). Esto distorsiona claramente los resultados de los estudios clínicos, es decir, se produce un sesgo, que se ve reforzado por la menor probabilidad de que las personas socioeconómicamente más desfavorecidas participen en un estudio. Por lo tanto, en el futuro se tratará de identificar y proteger en una fase temprana a los niños enfermos con un alto riesgo de muerte prematura.
Esta tarea es cualquier cosa menos fácil. Los bebés mueren con mucha más frecuencia que los niños mayores, entre otras cosas porque aún no son capaces de comunicar lingüísticamente sus sentimientos y su dolor, y por ello plantean a la ciencia médica retos en forma de dificultades de interpretación y diagnóstico.
Quedan preguntas abiertas
El análisis de Green y sus colegas puede ayudar a mejorar la atención a estos pacientes de alto riesgo, pero deja abierta la caracterización de los casos en un aspecto muy crucial: las causas exactas de la muerte. ¿Es la mejora del control de las infecciones y de los cuidados de apoyo en las neoplasias hematológicas o las terapias modernas lo que ha garantizado una reducción significativa del riesgo con el paso del tiempo? ¿Fueron las muertes mencionadas consecuencias de afecciones agudas potencialmente mortales o fue la progresión de la propia enfermedad la responsable de la muerte? Sigue siendo necesario investigar.
Por lo tanto, el mérito del estudio reside sobre todo en el hecho de que este grupo de pacientes poco investigado pasa así a estar más en el punto de mira de la investigación.
Fuente: Green AL, et al: Death Within 1 Month of Diagnosis in Childhood Cancer: An Analysis of Risk Factors and Scope of the Problem. Journal of Clinical Oncology 6 de marzo de 2017 DOI: 10.1200/JCO.2016.70.3249 [Epub ahead of Print].
Literatura:
- Pastore G, et al: Muertes prematuras por cáncer infantil: Un informe del Registro de Cáncer Infantil de Piamonte, Italia, 1967-1998. Eur J Pediatr 2004; 163: 313-319.
- Hamre MR, et al: Muertes tempranas en el cáncer infantil. Med Pediatr Oncol 2000; 34: 343-347.
- Gupta S, et al: El bajo nivel socioeconómico se asocia a una peor supervivencia en niños con cáncer: una revisión sistemática. PLoS One 2014; 9: e89482.
InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2017; 5(5): 3
