Las directrices de la ADA/EASD recomiendan un tratamiento individualizado para los diabéticos de tipo 2. Los agonistas de los receptores de GLP-1 no sólo mejoran el control glucémico, sino que también favorecen la pérdida de peso, reducen el riesgo de enfermedades cardiovasculares y preservan la función renal. La dulaglutida ha demostrado beneficios adicionales clínicamente relevantes tanto en la enfermedad cardiovascular manifiesta o subclínica como en la enfermedad renal crónica.
Si el tratamiento de base en combinación con metformina no es eficaz para lograr un control glucémico adecuado, es necesario intensificar el tratamiento. Esto debe basarse en el riesgo existente de enfermedad cardiovascular, disfunción renal, hipoglucemia o la necesidad de perder peso [1]. Los agonistas de los receptores de GLP-1 (GLP-1-RA) siguen el modelo del péptido-1 natural similar al glucagón y se encuentran entre los miméticos de la incretina. Favorecen la liberación de insulina de las células beta del páncreas y reducen la liberación de glucagón. Además, estudios científicos han descubierto un beneficio adicional cardioprotector y nefroprotector. El balance del GLP-1-RA dulaglutida es especialmente positivo en este sentido.
Suma puntos en la prevención de eventos cardiovasculares
Según las directrices actuales de la ADA/EASD, la dulaglutida cumple los requisitos para la terapia inicial inyectable en pacientes que no logran un control glucémico adecuado con la terapia de base más metformina y que presentan un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular o hipoglucemia o necesitan perder peso [1,2]. En Suiza, Trulicity® (dulaglutida) está indicado desde el año pasado para la prevención de acontecimientos cardiovasculares en pacientes adultos con diabetes de tipo 2 y enfermedad cardiovascular ya manifiesta o subclínica. Esta recomendación se basa principalmente en los resultados del estudio clínico de fase III controlado con placebo, doble ciego y a largo plazo REWIND (n=9901) [3,4]. Este estudio investigó el efecto de dulaglutida 1,5 mg sobre los acontecimientos cardiovasculares en una amplia población de pacientes con distintos niveles de riesgo cardiovascular. El periodo de observación fue de 5,4 años. El criterio de valoración primario del estudio fue la incidencia de acontecimientos cardiovasculares graves según los criterios MACE*-3, un criterio de valoración compuesto por el tiempo transcurrido hasta la muerte cardiovascular, el infarto de miocardio no mortal o el ictus no mortal. La administración de dulaglutida una vez a la semana produjo una reducción del riesgo relativo clínicamente relevante del 1% en comparación con el placebo (p=0,028). Este efecto fue independiente de la edad, el sexo, el IMC, la HbA1c basal y la duración de la diabetes, o de si ya existía una enfermedad cardiovascular clínicamente manifiesta o sólo factores de riesgo para la misma. Además, también se ha demostrado una reducción de la incidencia de accidentes cerebrovasculares (recuadro) .
| Reducción de la incidencia de la apoplejía
El infarto de miocardio y los ataques isquémicos se encuentran entre los efectos tardíos más frecuentes y peligrosos de la diabetes [7]. En el ensayo REWIND (REsearching cardiovascular events with a Weekly IncretiN in Diabetes), la dulaglutida produjo una reducción del 16% en la aparición de ictus en comparación con el placebo (HR: 0,84) [3]. El estudio incluyó a unos 9900 hombres y mujeres con diabetes de tipo 2 y factores de riesgo cardiovascular en un total de 400 centros de 24 países. La mitad de los sujetos recibieron cada uno dulaglutida 1,5 mg o placebo por vía subcutánea una vez a la semana, además de la terapia estándar para la diabetes. En cuanto a las características de los pacientes, la edad de los participantes en el estudio era superior a 50 años, el IMC era >23, la HbA1c <9,5%. El tratamiento estándar de la diabetes incluía hasta dos medicamentos orales reductores de la glucosa con o sin terapia de insulina basal. |
Otros estudios demuestran el beneficio nefroprotector adicional
Además de los efectos beneficiosos sobre la salud cardiovascular, la dulaglutida también ha demostrado recientemente un beneficio adicional en pacientes con diabetes de tipo 2 y enfermedad renal crónica moderada o grave en combinación con una insulina de acción corta [5]. Esto se basa en los datos del estudio AWARD-7, que demostró que la dulaglutida en combinación con insulina lispro reducía significativamente el riesgo de hipoglucemia no grave, sintomática y confirmada o de hipoglucemia grave en este grupo de pacientes en comparación con la combinación de insulina glargina e insulina lispro [6].
Su fácil manejo se corresponde con las preferencias de los pacientes de
La adherencia es un factor crucial para el éxito de la terapia, y la aplicación fácil para el paciente desempeña un papel importante. La estructura molecular especial de la dulaglutida se asocia a una semivida prolongada, por lo que basta con una inyección una vez a la semana. Esto satisface la necesidad de muchos pacientes de un tratamiento lo más sencillo posible y que cause el menor estrés posible. A ello contribuye también la facilidad de uso de la dulaglutida en una pluma lista para usar, desarrollada en colaboración con los pacientes.
* MACE = Evento Cardiaco Adverso Mayor
Literatura:
- “Decisión G-BA: doble beneficio adicional para la dulaglutida”, www.diabetologie-online.de/a/injektionstherapie-neue-daten-zu-dulaglutid-2072124, (última consulta 11.02.2021)
- Buse JB, et al: Actualización de 2019 a: Manejo de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2, 2018. Un informe de consenso de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD). Diabetes Care 2020; 43(2): 487-493.
- Gerstein HC, et al: Dulaglutida y resultados cardiovasculares en la diabetes tipo 2 (REWIND): un ensayo doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo. The Lancet 2019; 394(10193): 121-130.
- Compendio suizo de medicamentos: https://compendium.ch, (última consulta: 11.02.2021)
- GBA: Comité Federal Mixto. Resolución del Comité Mixto Federal sobre una enmienda a la Directriz de Medicamentos (AM-RL): Anexo XII – Resoluciones sobre la evaluación de beneficios de medicamentos con nuevas sustancias activas según la Sección 35a SGB V – Dulaglutida 2020, www.g-ba.de, (última consulta: 11.02.2021)
- Tuttle KR, et al: Dulaglutida frente a insulina glargina en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica de moderada a grave (AWARD-7): un ensayo multicéntrico, abierto y aleatorizado. Lancet Diabetes Endocrinol 2018; 6(8): 605-617.
- Stiefelhagen P: Prevención individual: Prevención del ictus en la diabetes. Diabetes Update 2019, https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s11298-019-7318-0.pdf
PRÁCTICA GP 2021; 16(2): 16
