Los pacientes ancianos corren un riesgo especial

Los síntomas de la hiponatremia varían de leves a potencialmente mortales. En los últimos años, las opciones terapéuticas para tratar la hiponatremia se han ampliado. El enfoque terapéutico se basa principalmente en la gravedad de los síntomas. Es importante identificar y eliminar las causas remediables. Las estrategias de tratamiento a corto y largo plazo deben adaptarse individualmente.

Ya sea en la unidad de cuidados intensivos, en urgencias o en la consulta del médico de cabecera: la hiponatremia es el trastorno más común del equilibrio electrolítico e hídrico. Se trata de un trastorno heterogéneo y a menudo multifactorial [1]. Según la directriz europea actual, un nivel de sodio sérico inferior a 135 mmol/l se considera hiponatremia, distinguiéndose entre una forma leve (130-135 mmol/l), una moderada (<130 mmol/l) y una grave (<120 mmol/l) [2]. Mientras que los síntomas leves y moderados se manifiestan como depresión o inestabilidad leve de la marcha, respectivamente náuseas, confusión o trastornos de la marcha, la hiponatremia grave se asocia a un aumento significativo de la morbilidad y la mortalidad [4]. Pueden producirse convulsiones y coma, y aumentan la tendencia a las caídas y la tasa de fracturas. Por lo tanto, la hiponatremia crónica es de especial importancia en geriatría [3].

La ADH regula el equilibrio de agua y electrolitos

La hiponatremia no suele deberse a una deficiencia de sodio, sino principalmente a una alteración del equilibrio de líquidos del organismo [4]. Mediante la determinación de la hormona antidiurética en la sangre (ADH o vasopresina), pueden extraerse conclusiones sobre una alteración del equilibrio de líquidos del organismo. La hiponatremia casi siempre va acompañada de una alteración de la secreción de ADH [4]. La ADH se forma en el hipotálamo, se almacena en la hipófisis y se libera desde allí a la sangre. Regula el equilibrio de agua y electrolitos en el organismo actuando principalmente sobre los riñones. Las causas de la hiponatremia son múltiples y el riesgo aumenta con la edad [4]. Determinados medicamentos, circunstancias acompañantes y enfermedades son factores desencadenantes. Unas cuidadosas consideraciones de diagnóstico diferencial son una base importante para elegir la estrategia de tratamiento adecuada [5]. Además de la terapia causal, éstas incluyen la administración de volumen de fluidos, la restricción de fluidos o el suministro de fluidos hipertónicos. Además, los vaptanos -antagonistas del receptor 2 de la AVP- se utilizan cada vez más para tratar la hiponatremia crónica [5].

Diagnóstico diferencial para causas endocrinas

Como parte de la exploración diagnóstica (Fig. 1), en primer lugar deben medirse el sodio en orina, la osmolalidad plasmática y la osmolalidad en orina tras determinar el estado de volumen. Este último sirve para excluir la polidipsia primaria. Entre los trastornos endocrinos que pueden provocar una hiponatremia normovolémica se encuentran el hipotiroidismo y la insuficiencia suprarrenal secundaria [4]. La insuficiencia suprarrenal primaria provoca una hiponatremia hipovolémica debida al déficit de aldosterona (pérdida renal de sodio). Si pueden descartarse causas endocrinas de hiponatremia, puede diagnosticarse un síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH) como un diferencial más. Los tumores malignos, las enfermedades neurológicas, las drogas o las enfermedades pulmonares también son posibles causas de hiponatremia.

Síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH)

El SIADH, también conocido como síndrome de Schwartz-Bartter, es la forma más común de hiponatremia. Debido a una liberación inadecuadamente elevada de ADH en la hipófisis en relación con la osmolalidad del plasma sanguíneo y las relaciones de volumen arterial, se excreta muy poca agua por los riñones. Esto conduce a un exceso de agua relativo y compensatorio a un aumento de la excreción renal de sodio. [12]. Esto puede causar hiponatremia y favorecer así un síndrome de demencia o delirio [15]. El SIADH es relativamente frecuente en los ancianos y en las personas hospitalizadas y puede detectarse mediante ciertos criterios (recuadro). El SIADH puede producirse cuando la vasopresina se produce fuera de la hipófisis, como en algunos cánceres, pero también en enfermedades pulmonares y del sistema nervioso central graves e infecciosas [12]. Otros posibles factores desencadenantes son el dolor intenso, la anestesia, el estrés y los traumatismos. Sin embargo, numerosos fármacos también pueden inducir un aumento de la liberación hipofisaria de ADH y, por tanto, de SIADH (por ejemplo, ciertos antiepilépticos, antidepresivos, neurolépticos, fármacos quimioterapéuticos).

La terapia depende de la gravedad de los síntomas

Además del tratamiento de la causa desencadenante, debe administrarse una terapia con solución salina hipertónica en caso de síntomas graves de hiponatremia (por ejemplo, convulsiones, coma). La extensión y la velocidad de la infusión de NaCl son puntos críticos en términos de eficacia y seguridad. Compensar la hiponatremia demasiado rápido puede provocar una mielinolisis pontina. En pacientes con hiponatremia moderada y grave, se prefiere la infusión rápida intermitente en bolo a la continua lenta. Los resultados del estudio prospectivo y multicéntrico SALSA (Eficacia y seguridad de la corrección intermitente rápida comparada con la corrección continua lenta con solución salina hipertónica en pacientes con hiponatremia grave sintomática moderada o grave) respaldan esta [16]. Las directrices actuales para el diagnóstico y tratamiento de la hiponatremia recomiendan una infusión i.v. de 100 ml de solución salina al 3% durante 10 minutos, que puede ser necesario repetir en función de los síntomas [6,7].

En pacientes con SIADH confirmado, en los que puedan excluirse causas desencadenantes fácilmente remediables, se recomienda la restricción del consumo de alcohol. Sin embargo, según un estudio prospectivo aleatorizado publicado en 2020, sólo puede conseguirse un pequeño aumento de los niveles séricos de sodio [8]. La osmolalidad elevada de la orina se identificó como un parámetro de falta de respuesta a la restricción de líquidos en un estudio prospectivo [9].

También existen opciones de tratamiento farmacológico: un principio activo aprobado en Suiza desde hace varios años es el tolvaptán (Samsca®, Jinarc®) [10]. Este antagonista de la vasopresina puede utilizarse en adultos para tratar la hiponatremia secundaria al SIADH [10]. Dado que es necesaria una fase de ajuste de la dosis con una estrecha vigilancia de los niveles séricos de sodio y del estado de volumen, el tratamiento con tolvaptán debe iniciarse en el hospital. El tolvaptán bloquea el efecto de la vasopresina en el receptor V2 del riñón. Esto provoca una diuresis de agua pura sin excreción simultánea de sodio y potasio [11].

Congreso: SGAIM Lausana

Literatura:

1. Holland-Bill L, et al: Eur J Endocrinol 2015; 173: 71-81.
2. Spasovski G, et al: Eur J Endocrinol 2014; 170: G1-47.
3. Gankam Kengne F, et al: Hiponatremia leve y riesgo de fractura en ancianos ambulatorios, QJM 2008; 101: 583-538.
4. Comisión de Medicamentos de la Asociación Médica Alemana (AKDAE) 2016, www.akdae.de/fileadmin/user_upload/akdae/Arzneimitteltherapie/AVP/Artikel/201604/188.pdf (última consulta: 21.07.2022)
5. Fenske W, Christ-Crain M: Dtsch Med Wochenschr 2016; 141: 457-460.
6. Spasovski G, et al: Eur J Endocrinol 2014; 170: G1-47.
7. “Cómo: Evaluación y terapia de la hiponatremia”, SGAIM, 01.06.2022.
8. Garrahy A, et al: J Clin Endocrinol Metab 2020; 105(12):dgaa619.
9. Winzeler B, et al: J Int Med 2016; 280: 609-617.
10. Información sobre medicamentos,www.swissmedicinfo.ch, (último acceso 21.07.202 2)
11. Schrier RW, et al: N Engl J Med 2006; 355: 2099-2112.
12. Wishes F: Hiponatremia: sodio y agua en desequilibrio, www.pharmazeutische-zeitung.de/ausgabe-492017/natrium-und-wasser-im-ungleichgewicht, (última consulta 21.07.2022)
13. Demars Y, et al: Swiss Med Forum 2019; 19(3536): 584-587, https://medicalforum.ch/de/detail/doi/smf.2019.08074, (última consulta: 21.07.2022).
14. Verbalis JG, et al: The American Journal of Medicine 2013;126(10): S1-42.
15. Neuner-Jehle S, Senn O: Polypharmacy, 11/2021, Medix Guideline, www.hausarztmedizin.uzh (última consulta: 21.07.2022).
16. Baek SH, Kim S: Kidney Res Clin Pract 2020; 39(4): 504-506.

PRÁCTICA GP 2022; 17(8): 24-26 
CARDIOVASC 2022; 21(3): 36-37