Los resultados de los estudios de criterios de valoración cardiovasculares, que demuestran que la dapagliflozina y la empagliflozina mejoran significativamente los resultados en la IC-FEp y la IC-FEmr, han llevado a la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) a adaptar sus recomendaciones. Por lo tanto, actualmente se recomienda el uso de inhibidores de SGLT-2 en pacientes con insuficiencia cardiaca en todo el espectro de la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI).
La actualización de 2023 de la directriz de la ESC de 2021 sobre el diagnóstico y el tratamiento de la insuficiencia cardíaca se basa en los últimos hallazgos científicos de ensayos clínicos controlados aleatorizados y metaanálisis [1]. “Los inhibidores de SGLT-2 están ahora recomendados por las directrices internacionales de la Sociedad Europea de Cardiología para la insuficiencia cardíaca independientemente de la FEVI – eso significa que podemos utilizarlos y debemos utilizarlos para la IC-FEr, la IC-FEm y la IC-FEp”, resumió la Dra. Christine Meyer-Zürn, del Hospital Universitario de Basilea [2]. Se trata de una ampliación significativa de la indicación. A diferencia de la HFrEF, las opciones de tratamiento de la HFmrEF y la HFpEF eran muy limitadas hasta hace poco; aparte de los diuréticos, no existía ningún tratamiento farmacológico que mejorara el pronóstico.
En 2022 se publicó en The Lancet un metaanálisis que incluía datos de todos los grandes estudios sobre SGLT-i en la insuficiencia cardíaca -incluidos DAPA-HF, DELIVER, EMPEROR-Reduced y EMPEROR-Preserved- (Tab. 1) [3]. En los 21.947 participantes en el estudio, el SGLT-2-i redujo el riesgo de muerte cardiovascular o de hospitalización relacionada con la insuficiencia cardiaca en pacientes con IC-FEr, IC-FEm o IC-FEp, así como el riesgo de una primera hospitalización por insuficiencia cardiaca y la mortalidad por cualquier causa. En resumen, estos datos demuestran que el SGLT-2-i reduce la morbilidad y la mortalidad en la insuficiencia cardiaca en todo el espectro de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), beneficiándose de estos efectos tanto los pacientes no diabéticos como los diabéticos [3].
Beneficio probado para pacientes con IC-FEMr y IC-FEP
DELIVER y EMPEROR-PRESERVED fueron los primeros estudios en demostrar que el uso de empagliflozina y dapagliflozina (cada una de 10 mg una vez al día) también puede mejorar el pronóstico en pacientes con insuficiencia cardiaca** con fracción de eyección moderada o preservada (ICmrEF o ICpEF). En el estudio DELIVER (n=6263), la dapagliflozina redujo significativamente la variable principal de valoración de muerte cardiovascular o empeoramiento de la insuficiencia cardiaca (hospitalización relacionada con la IC o consulta de urgencia por IC) en pacientes con IC con FEVI >40% (HR 0,82; IC 95% 0,73-0,92; p<0,001), aunque los pacientes con insuficiencia cardiaca sin diabetes tipo 2 también se beneficiaron y la eficacia de la dapagliflozina fue constante incluso en aquellos pacientes que seguían sintomáticos a pesar de la mejora de la FEVI [4]. Y en el estudio EMPEROR-Preserved (n=5988), la empagliflozina también redujo significativamente el criterio de valoración primario (HR 0,79; IC 95% 0,69-0,90; p<0,001). Este efecto se produjo en pacientes con y sin diabetes tipo 2 y se debió principalmente a una reducción de las hospitalizaciones por IC en el brazo de empagliflozina [5–7].
** Clase II-I de la NYHA
HFrEF debe utilizarse en el contexto de los “Cuatro Fantásticos”.
En la IC-FEr, el SGLT-2-i es uno de los cuatro pilares del tratamiento farmacológico de la IC: IRA, inhibidor del SGLT-2, betabloqueante y antagonista de los receptores de mineralocorticoides (ARM). Los efectos de mejora del pronóstico del SGLT-2-i en la IC-FEr se basan esencialmente en los estudios DAPA-HF y EMPEROR-Reduced, en los que se demostró en el mismo grupo de pacientes con insuficiencia cardíaca que el SGLT-2-i reduce significativamente el criterio de valoración combinado de muerte y hospitalizaciones relacionadas con la insuficiencia cardíaca, según el Prof. Meyer-Zürn [2,8,9]. La población de pacientes estaba formada por pacientes con insuficiencia cardiaca con ICrEF$, NYHA& II-IV y una FEVI ≤40% [8]. En el estudio DAPA-HF, se logró una reducción significativa del riesgo en el brazo de dapagliflozina para un criterio de valoración primario de empeoramiento de la insuficiencia cardiaca (hospitalización o terapia intravenosa) o mortalidad cardiovascular en comparación con el placebo (HR: 0,74; IC 95%: 0,65-0,85; p<0,001). Y el estudio EMPEROR Reduced también pudo demostrar una reducción significativa del riesgo de empagliflozina con respecto al criterio de valoración primario de mortalidad cardiovascular y hospitalización relacionada con la insuficiencia cardiaca (HR: 0,75; IC 95%: 0,65-0,86; p<0,001) [9].
$ HFrEF = Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida
& NYHA = Asociación Cardiaca de Nueva York
El orden de inicio y la dosis de la combinación de cuatro fármacos de IRA, inhibidor de SGLT-2, betabloqueante y ARM deben basarse en el espectro de efectos secundarios, las comorbilidades respectivas y la tolerabilidad individual, y deben llevarse a cabo de acuerdo con los siguientes principios: Iniciación uno tras otro si es posible, no >2 sustancias al mismo tiempo, titulación a intervalos de 2 a 4 semanas si es posible hasta la dosis objetivo o la dosis más alta tolerada individualmente, monitorización estrecha. La directriz no hace una recomendación específica sobre el orden en que debe utilizarse la combinación de cuatro, pero aconseja que se inicie y dosifique rápidamente, a ser posible durante una estancia hospitalaria, según el ponente [1,2].
Congreso: SGAIM Herbstkongress
Literatura:
- McDonagh TA, et al.: ESC Scientific Document Group. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2023; 44(37): 3627–3639.
- «Focus Heart: SGLT-2-Inhibitors», Prof. Dr. Christine Meyer-Zürn, SGAIM Annual Meeting, 21.–22.9.2023.
- Vaduganathan M, et al.: SGLT-2 inhibitors in patients with heart failure: a comprehensive meta-analysis of five randomised controlled trials. Lancet 2022; 400(10354): 757–767.
- Solomon SD, et al.: Dapagliflozin in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction. The New England Journal of Medicine 2022; 387: 1089–1098.
- Anker SD, et al.: Empagliflozin in heart failure with a preserved ejection fraction. The New England Journal of Medicine 2021; 385: 1451–1461.
- Vardeny O, et al.: Dapagliflozin in heart failure with improved ejection fraction: a prespecified analysis of the DELIVER trial. Nat Med 2022; 28: 2504–2511.
- Anker SD, et al.: Baseline characteristics of patients with heart failure with preserved ejection fraction in the EMPEROR-Preserved trial. Eur J Heart Fail 2020; 22: 2383–2392.
- McMurray JJV, et al.: Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction. The New England Journal of Medicine 2019; 381(21): 1995–2008.
- Packer M, et al.: Cardiovascular and renal outcomes with empagliflozin in heart failure. The New England Journal of Medicine 2020; 383: 1413–1424.
HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(12): 26–27
