Los factores de riesgo importantes para los carcinomas de la cavidad oral en nuestras latitudes son el consumo de tabaco y alcohol, la infección crónica por el VPH de alto riesgo, la inmunosupresión y los tumores previos en la región de la cabeza y el cuello. A menudo los carcinomas sólo se detectan en las fases avanzadas, por lo que la tasa de supervivencia global de los pacientes con carcinoma de cavidad oral es sólo del 50%. El tratamiento consiste principalmente en la resección quirúrgica del tumor con o sin radio(quimio)terapia adyuvante. En todas las pacientes con estadios T1/T2cN0, se recomienda la biopsia del ganglio linfático centinela para determinar la necesidad de disección del cuello.
Alrededor del 5% de todos los tumores malignos del mundo son carcinomas de la cavidad oral, el 95% de los cuales son carcinomas de células escamosas [1]. La edad máxima es de 60 años. Existe una ligera predisposición al sexo masculino.
Factores de riesgo: Tabaquismo, alcohol e infección por VPH de alto riesgo.
Los principales factores de riesgo para el desarrollo de un carcinoma en la cavidad oral son el consumo de tabaco (más de 1 paquete/día) y el abuso de alcohol (más de 100 g/día). En otros países como la India, donde se consume nuez de betel y tabaco de mascar, el carcinoma de cavidad oral es incluso una de las neoplasias más frecuentes. Otra causa es la inmunosupresión, que ha cobrado importancia con el creciente número de pacientes inmunodeprimidos, por ejemplo tras un trasplante de órganos. La tasa de incidencia en individuos tras un trasplante es del 5% después de 20 años y depende principalmente del grado de reacción injerto contra huésped [2].
En los últimos años, se ha producido un aumento de las indicaciones en pacientes jóvenes menores de 45 años, que puede explicarse, de forma análoga al carcinoma orofaríngeo, por una prevalencia cada vez mayor de carcinomas causados por tipos de alto riesgo del virus del papiloma humano (VPH). Sin embargo, la proporción de carcinomas asociados al VPH en la cavidad oral, inferior al 20%, es significativamente menor que en la orofaringe, superior al 50%.
Otro factor de riesgo importante para el desarrollo de un tumor maligno en el conducto aéreo superior es un tumor maligno previo en la región de la cabeza y el cuello. En una evaluación retrospectiva de casi 100.000 pacientes, el riesgo acumulado de desarrollar un segundo tumor primario en el tracto aerodigestivo superior al cabo de 20 años fue del 36% [3]. La razón podría ser el “nuevo” enfoque desarrollado por Slaughter et al. descrita por primera vez en 1953, que describe que los efectos cancerígenos del tabaco y el alcohol actúan simultáneamente en varias zonas del tracto aerodigestivo superior y desencadenan el desarrollo de varios tumores primarios independientes [4].
Lesiones precancerosas
Algunos carcinomas de la cavidad oral surgen debido a una lesión precursora o a condiciones premalignas. La leucoplasia, que se produce con una prevalencia del 0,2-5%, se considera una afección precancerosa opcional; las afecciones precancerosas obligatorias son la eritroplasia y la leucoplasia verrucosa. La leucoplasia puede corresponder histopatológicamente desde una simple hiperplasia epitelial hasta un carcinoma invasivo [5]. Las lesiones en el suelo de la boca y en el borde de la lengua muestran zonas displásicas con mayor frecuencia en comparación con la mucosa bucal [6].
Dado que la distinción entre un cambio benigno, premaligno o maligno apenas es posible clínicamente, se recomienda la extracción mediante biopsia. Las displasias leves y moderadas deben vigilarse a lo largo de su evolución, ya que entre el 3 y el 8% de las leucoplasias degeneran en un periodo de cinco años. Si histopatológicamente se trata de una displasia de alto grado, la lesión se extirpa con un margen de seguridad de 0,5 cm. Debido al riesgo de un hallazgo falso negativo, especialmente con cambios de gran superficie, se recomienda la mucosectomía como alternativa [5]. En caso de eritroplasia como lesión precancerosa obligatoria, se recomienda la resección quirúrgica en todos los casos.
Métodos de diagnóstico precoz
Los tumores de las vías aéreas y alimentarias superiores suelen permanecer asintomáticos durante mucho tiempo y, por tanto, se descubren tarde (Fig. 1 y 2) . Así, sólo un tercio de los pacientes con carcinoma de cavidad oral se diagnostican en un estadio precoz sin metástasis regional. Alrededor del 10% de los pacientes ya presentan metástasis a distancia en el momento del diagnóstico [7].
Dado que el momento del diagnóstico afecta directamente al pronóstico del paciente, la detección precoz de una lesión premaligna o invasiva es de gran importancia. Para mejorar el diagnóstico precoz, se propagó la tinción del tejido con colorantes como el azul de toluidina; además, se desarrollaron diversos métodos técnicos como el diagnóstico por autofluorescencia, la espectroscopia óptica, la tomografía de coherencia óptica o la imagen de banda estrecha (NBI). En un metaanálisis en el que se examinó el uso del azul de toluidina en la región de la cabeza y el cuello, la sensibilidad para la detección de un tumor invasivo fue del 78-100% y la especificidad del 30-100%. En el caso de la displasia, el método sólo fue positivo en aproximadamente la mitad de los casos [8]. La técnica no se ha consolidado como método de cribado debido a su baja especificidad [9,10], como también demostró un metaanálisis reciente. Se compararon la tinción con azul de toluidina, el citodiagnóstico y la espectroscopia de reflectancia difusa (DRS) con la autofluorescencia inducida por láser (LIAF) [11]. La mayor precisión diagnóstica la alcanzaron el DRS (97%) y el LIAF (96%). Ambas técnicas fueron claramente superiores a los otros métodos, siendo la tinción con azul de toluidina la que obtuvo peores resultados (67%).
Volgger et al. investigó la importancia de la tomografía de coherencia óptica para el diagnóstico de tumores en el tracto aerodigestivo superior [5]. Los autores concluyen que la tomografía de coherencia óptica es una herramienta adecuada para el diagnóstico precoz de tumores por su alta resolución y facilidad de uso, pero no puede sustituir a la biopsia. Estudios anteriores llegaron a una conclusión similar [12,13].
Las imágenes de banda estrecha (NBI) se centran en el aumento del contraste de imagen de las estructuras vasculares superficiales, revelando neoplasias vasculares características en lesiones premalignas o invasivas que pueden utilizarse para el diagnóstico precoz. Según una revisión reciente, la precisión diagnóstica de la NBI es del 92-97%, frente al 66-89% de la endoscopia con luz blanca; por tanto, la NBI tiene potencialmente una gran utilidad en la detección y evaluación de lesiones premalignas e invasivas [14]. En principio, sin embargo, el esclarecimiento histológico precoz de los cambios en las mucosas orales sigue siendo el método de diagnóstico de elección.
Puesta en escena
En el caso del carcinoma de la cavidad oral, la decisión sobre el tratamiento debe tomarse tras un debate en una junta tumoral interdisciplinar, teniendo en cuenta la localización exacta del tumor, el estadio tumoral según la clasificación TNM (Tab. 1), las enfermedades secundarias y los deseos del paciente. Si la biopsia ha confirmado el diagnóstico de carcinoma de cavidad oral, debe realizarse una ecografía de los tejidos blandos del cuello con aspiración con aguja fina de los ganglios linfáticos para la estadificación. El esclarecimiento radiológico del tumor primario se realiza preferentemente mediante resonancia magnética (RM), sobre todo porque la RM es más capaz de mostrar la extensión de los tejidos blandos y tiene la misma sensibilidad con respecto a la infiltración ósea en la mandíbula o el maxilar que la tomografía computarizada (TC) de alta resolución [15]. Suele realizarse una panendoscopia superior bajo anestesia, para una evaluación clínica detallada del tumor y para excluir segundos tumores sincrónicos, que pueden detectarse en aproximadamente el 5% de los pacientes [16]. En estadios tumorales avanzados (cT3-4 o cN2-3), la tomografía por emisión de positrones (PET) con fluorodesoxiglusoe (FDG) se ha establecido para la estadificación y la exclusión de metástasis a distancia [17].
Opciones terapéuticas
Para el tratamiento de los estadios tumorales tempranos (cT1-2 y cN0-1), suele ser suficiente la “terapia de modalidad única”, generalmente en forma de cirugía sola [15]. Como alternativa, puede considerarse la radioterapia (radiación percutánea o braquiterapia). Los carcinomas avanzados de la cavidad oral (cT3-4, >cN1) suelen tratarse multimodalmente con resección quirúrgica y radioterapia adyuvante con o sin quimioterapia concomitante [15]. Basándose en los trabajos de Bernier y Cooper, la indicación de quimioterapia adyuvante con cisplatino a la radiación adyuvante se da en caso de crecimiento tumoral extracapsular (ECS), linfangiosis carcinomatosa, diseminación tumoral perineural y márgenes de resección positivos [18–20]. Un estudio reciente confirma que, especialmente en los pacientes con SCE, la supervivencia a 2 y 5 años puede mejorar significativamente con la quimioterapia [21].
La cirugía primaria seguida de radioterapia adyuvante con o sin quimioterapia es el tratamiento de elección para el carcinoma avanzado en la mayoría de los centros. Cohen et al. pero muestran resultados funcionales y tasas de supervivencia comparables en pacientes primarios irradiados con carcinomas T4 [22]. Por el contrario, el estudio de Gore et al. una clara ventaja en la supervivencia de los pacientes tratados con cirugía primaria [23].
La radioterapia conlleva el riesgo de osteonecrosis como consecuencia a largo plazo, especialmente de la mandíbula [24]. La incidencia es del 2-22% [25]. Sin embargo, la osteonecrosis rara vez se produce tras una irradiación con una dosis inferior a 60 Gy. La radiación hiperfraccionada o moderadamente acelerada y el uso de radioterapia de intensidad modulada parecen minimizar el riesgo [26,27]. Por otra parte, la braquiterapia y la quimioterapia concomitante son factores de riesgo de osteonecrosis [24,28,29].
Retos de la reconstrucción
El reto de la cirugía es resecar el tumor con un margen de seguridad suficiente y seguir preservando la función. Los déficits posterapéuticos en la función de deglución y habla son frecuentes y afectan significativamente a la calidad de vida [30]. Según las encuestas actuales, entre el 50 y el 75% de los supervivientes a largo plazo están afectados por algún grado de trastornos de la deglución y/o articulación [31–33].
Dado que la localización y la extensión de la resección se correlacionan con la disfunción postoperatoria, la técnica de reconstrucción elegida debe tener en cuenta tanto el aspecto anatómico como la función [34]. Para ello se han desarrollado diversas técnicas. Van desde el cierre primario, la cicatrización per secundam, los injertos de piel dividida, los colgajos de desplazamiento y los colgajos pediculados hasta los colgajos anastomosados microvasculares libres. La gestión de los defectos de resección varía mucho y depende en gran medida de la experiencia del cirujano. Según Shah et al. Los defectos superficiales de la mucosa y los tejidos blandos subyacentes pueden cerrarse adecuadamente con injertos de piel dividida [35]. Nuestros propios datos demuestran que la reconstrucción del defecto suele ser innecesaria en las fases iniciales y que la cicatrización per secundam produce buenos resultados funcionales [36].
Gestión del área de drenaje linfático
El 20-30% de los pacientes con tumores en estadio inicial (T1/T2cN0) presentan metástasis ocultas, razón por la que se prefiere la disección electiva del cuello a una estrategia de “vigilar y esperar” [37]. El alcance de la cirugía en el cuello ha cambiado en la última década, pasando de procedimientos radicales a técnicas mínimamente invasivas. Como alternativa a la disección electiva del cuello, la biopsia del ganglio linfático centinela (BGC) se ha establecido en muchos centros en los últimos 15 años para todos los pacientes con T1/T2cN0. En hasta un 38% de los pacientes se detectan ganglios linfáticos positivos y se realiza una disección completa del cuello. Si hay crecimiento tumoral extracapsular o están afectados más de dos ganglios linfáticos, está indicada la radioquimioterapia adyuvante [38]. La CN se asocia a un riesgo quirúrgico reducido y a una morbilidad significativamente menor que la disección electiva del cuello [39,40]. En pacientes con metástasis en los ganglios linfáticos verificadas citológicamente o probables radiológicamente, está indicada la resección simultánea del tumor primario y la disección terapéutica del cuello.
Factores pronósticos
La tasa de supervivencia global de los pacientes con carcinoma de la cavidad oral es del 50%; esta tasa no ha aumentado significativamente en las últimas décadas a pesar de los avances técnicos en terapia y diagnóstico por imagen [15]. Además del estadio tumoral, varios parámetros histopatológicos se han revelado como factores pronósticos importantes. Sin embargo, según uno de nuestros estudios, no son el grosor del tumor y la profundidad de la infiltración, sino el grado de diferenciación tumoral y un patrón de crecimiento disoluto en el frente tumoral lo que parece aumentar significativamente el riesgo de metástasis linfogénica e influir así en la supervivencia [41].
La resección con un margen de seguridad suficiente tiene una importancia pronóstica crucial, sin embargo, la definición de márgenes de resección adecuados siempre da lugar a discusión. En 1978, Looser et al. informaron de márgenes de resección positivos. definida como una distancia al tumor inferior a 5 mm o células displásicas en el margen de resección [42]. Este concepto se sigue utilizando. Requiere una resección con un margen de resección quirúrgica de al menos 1 cm debido a la contracción del tumor en formol, lo que no siempre es posible en función del tamaño y la localización del tumor.
Los conceptos futuros darán probablemente más peso a la importancia de los cambios moleculares en los márgenes resecados [43]: Los cambios epigenéticos en las células tumorales, decisivos para la tumorigénesis y cada vez más identificados, se determinarán intraoperatoriamente con reacciones en cadena de la polimerasa (PCR) cuantitativas en un procedimiento rápido [44]. Esto permite definir los márgenes de resección necesarios, y estos factores también pueden tenerse en cuenta a la hora de determinar la indicación de terapia adyuvante. Supic et al. investigaron la hipermetilación aberrante de varios genes (p16, DAPK, E-cad y otros) y descubrieron que en los márgenes de resección histológicamente negativos, la hipermetilación del gen DAPK en particular se asociaba a una peor supervivencia [45]. En nuestra opinión, cuanto más se aplique este principio, más se abrirá camino en la rutina clínica.
Mensajes para el profesional
- El 95% de los carcinomas de la cavidad oral son carcinomas de células escamosas.
- A menudo sólo se reconocen en las últimas fases.
- Los carcinomas de la cavidad oral se tratan principalmente mediante cirugía con o sin radio(quimio)terapia adyuvante.
- Para los estadios T1/T2cN0, se recomienda una biopsia del ganglio linfático centinela.
- En el futuro, la determinación de los cambios moleculares en los márgenes resecados será más importante para una resección quirúrgica adecuada.
Dra. Martina A. Broglie Däppen
Dra. Séverine M. Niederer-Wüst
Prof. Dr. med. Sandro J. Stöckli
Literatura:
- Thomas L, et al: Am J Otolaryngol 2012; 33(6): 650-656.
- Curtis RE, et al: Blood 2005; 105(10): 3802-3811.
- Chuang SC, et al: Int J Cancer 2008; 123(10): 2390-2396.
- Slaughter DP, et al: Cáncer 1953; 6(5): 963-968.
- Volgger V, et al: Head Neck 2013; 35(11): 1558-1566.
- Neville BW, Day TA: CA Cancer J Clin 2002; 52(4): 195-215.
- Howlader N, et al: J Natl Cancer Inst 2009; 101(7): 533-36.
- Gray M, et al: Br Dent J 2000; 189(3): 125.
- Lingen MW, et al: Oral Onc 2008; 44(1): 10-22.
- Patton LL, et al: J Am Dent Assoc 2008; 139(7): 896-905.
- Fuller C, et al: Head Neck 2014 mar 5. [Epub ahead of print]
- Wilder-Smith P, et al: Lasers Surg Med 2009; 41(5): 353-357.
- Hamdoon Z, et al: Photodiagnosis Photodyn Ther 2011; 8(1): 49-52.
- Vu AN, Farah CS: Oral Oncol 2014; 50(5): 413-420.
- Belcher R, et al: J Surg Oncol 2014; 110(5): 551-574.
- Haerle SK, et al: Head Neck 2010; 32(3): 319-325.
- Arias F, et al: Clin Transl Onc 2014 Jul 31. [Epub ahead of print]
- Bernier J, et al: N Engl J Med 2004; 350(19): 1945-1952.
- Bernier J, Cooper JS: Oncologist 2005; 10(3): 215-224.
- Cooper JS, et al: NEJM 2004; 350(19): 1937-1944.
- Zhang H, et al: J Otolaryngol Head Neck Surg 2013; 42: 30.
- Cohen EE, et al: Head Neck 2009; 31(8): 1013-1021.
- Gore SM, et al: Cabeza Cuello. 2014 Feb 15. [Epub ahead of print]
- Schwartz HC, et al: Am J Clin Onc 2002; 25(2): 168-171.
- Store G, et al: Clin Otolaryngol Allied Sci 2000; 25(5): 378-384.
- Lyons A, Ghazali N: Br J Oral Maxillofac Surg 2008; 46(8): 653-660.
- Studer G, et al: Strahlenther Onk 2006; 182(5): 283-288.
- Kuhnt T, et al: Med Oncol 2006; 23(3): 325-333.
- Hehr T, et al: Radiother Oncol 2006; 80(1): 33-38.
- Dwivedi RC, et al: Eur Arch Otorhinolaryngol 2012; 269(4): 1233-1239.
- Suárez-Cunqueiro MM, et al: Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008; 134(12): 1299-1304.
- Pauloski BR, et al: Head Neck 2006; 28(12): 1069-1076.
- Gillespie MB, et al: Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 131(7): 615-619.
- de Bree R, et al: Eur Arch Otorhinolaryngol 2008; 265(1): 1-9.
- Shah JP, Gil Z: Oral Oncol 2009; 45(4-5): 394-401.
- Romer, datos aún no publicados.
- Stoeckli SJ, Broglie MA: Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2012; 20(2): 103-08.
- Broglie MA, et al: Head Neck 2013; 35(5): 660-666.
- Schiefke F, et al: Head Neck 2009; 31(4): 503-512.
- Murer K, et al: Head Neck 2011; 33(9): 1260-1264.
- Goerkem M, et al: Ann Surg Onc 2010; 17(2): 527-535.
- Looser KG, et al: Head Neck Surg 1978; 1(2): 107-111.
- Weinstock YE, et al: Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2014; 26(2): 151-162.
- Goldenberg D, et al: Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130(1): 39-44.
- Supic G, et al: Oral Oncol 2011; 47(8): 702-708.
InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2014; 2(10): 6-10
