La esclerosis múltiple es una enfermedad inflamatoria relativamente frecuente del cerebro y de todo el sistema nervioso central en la que se produce desmielinización, cuya causa aún no está clara [1]. El diagnóstico se basa en criterios diagnósticos con la aparición de déficits neurológicos repetidos, la detección de bandas oligoclonales en el líquido cefalorraquídeo y, a menudo, hallazgos radiológicos típicos; sólo se utiliza la resonancia magnética (RM) como método de diagnóstico por imagen. En la resonancia magnética, se encuentran placas inflamatorias típicas en la sustancia blanca, a menudo localizadas de forma paracallosa y periventricular. Porque el
El diagnóstico no siempre está claro, las clasificaciones radiológicas son muy útiles (por ejemplo, los criterios de McDonald). Se basan en una clasificación precisa en términos de número, localización, captación de contraste y cambios en el tiempo de los focos.
La esclerosis múltiple (EM) es la enfermedad inflamatoria crónica del sistema nervioso central más común en Europa Central. Suele aparecer a una edad temprana, por lo que es necesario un tratamiento agresivo. Afecta predominantemente a mujeres jóvenes (proporción 2:1), que tienen una larga esperanza de vida y pueden enfrentarse a una discapacidad cada vez mayor sin tratamiento. Es una enfermedad denominada desmielinizante del sistema nervioso central en la que la materia blanca se destruye por cambios inflamatorios. Dado que la enfermedad puede afectar a todo el sistema nervioso y los síntomas clínicos son variados, en muchos casos la enfermedad no puede diagnosticarse claramente al principio. Este artículo aborda los fundamentos del diagnóstico radiológico, así como las técnicas y criterios que pueden ayudar a facilitar el diagnóstico.
Un problema central de la enfermedad es que hasta la fecha no se ha identificado con precisión el factor desencadenante (antígeno). Por un lado, parece haber indicios claros de un factor desencadenante externo, pero es probable que la predisposición genética también desempeñe un papel. El curso de la enfermedad es inconsistente y los hallazgos primarios de imagen no siempre están claros. Según algunos expertos, la EM tampoco es necesariamente un patrón de enfermedad uniforme. Esto también significa que el tratamiento sigue siendo esencialmente sólo sintomático. Sin embargo, el tratamiento de la enfermedad ha avanzado mucho en los últimos años, especialmente con el desarrollo de fármacos para la inmunomodulación y la inmunosupresión.
El diagnóstico por imagen del SNC desempeña un papel central en la actualidad. El diagnóstico de la EM suele basarse en los resultados de las pruebas de imagen. Sin embargo, no hay que olvidar que los hallazgos clínicos guían siempre el procedimiento diagnóstico [2]. Un concepto importante es el denominado “síndrome clínicamente aislado”. Se trata de la primera aparición de síntomas neurológicos aislados debidos a una desmielinización inflamatoria. Estos pacientes suelen tener, aunque no siempre, un hallazgo claro en la resonancia magnética o lo desarrollarán con el tiempo. Otro concepto es el “síndrome radiológicamente aislado”, en el que los hallazgos por imagen muestran cambios típicos de la EM, pero el paciente es asintomático en este sentido (Fig. 1).
Elección de la técnica de imagen
Se utilizó la tomografía computarizada al inicio de la obtención de imágenes axiales del cerebro. Las placas pueden verse a veces aquí como hipodensidades, especialmente los “dedos de Dawson” más grandes (las lesiones ovoides perpendiculares a los ventrículos parecen dedos cortados transversalmente).
Mientras tanto, la tomografía computarizada ha sido sustituida por la resonancia magnética. La IRM tiene la ventaja de que no genera radiaciones ionizantes, lo que significa que el examen puede repetirse varias veces. Y lo que es más importante, la IRM permite obtener imágenes multiplanares del sistema nervioso con una mejor resolución para detectar cambios inflamatorios en el cerebro. Sin embargo, todavía hoy se da el caso de que, debido a un déficit neurológico, a un paciente con un inicio de EM se le practique un TAC cuando se sospecha una hemorragia intracerebral, por ejemplo. En estos casos, especialmente si no puede delimitarse el hallazgo esperado, deben considerarse las placas desmielinizantes. Por lo demás, se aplica lo siguiente: la IRM es la modalidad de examen de elección tanto para el diagnóstico primario como para los exámenes de control posteriores, así como para realizar estudios terapéuticos (“ensayos de fármacos”), que siguen siendo necesarios para establecer el tratamiento óptimo. Es importante que el examen sea lo más completo posible para poder realizar el diagnóstico con certeza e iniciar cuanto antes un tratamiento potencialmente exitoso y detectar los efectos secundarios de las terapias (por ejemplo, la leucoencefalopatía multifocal progresiva [PML]).
Hallazgos de la resonancia magnética
Las placas desmielinizantes se visualizan en la resonancia magnética como hipointensidades en las secuencias T1 y como hiperintensidades en las secuencias ponderadas en T2. Las lesiones antiguas de EM “quemadas” se denominan “agujeros negros” porque aparecen de muy oscuras a negras en las secuencias ponderadas en T1. El volumen total de estos agujeros negros se denomina carga de la lesión y se correlaciona con el estado clínico y el resultado. Una secuencia que ha encontrado todo su potencial de aplicación en la obtención de imágenes de EM es la secuencia FLAIR. Se trata de una secuencia ponderada en T2 en la que el líquido libre (Liqour) ya no da señal: Esto permite ver mejor las lesiones cercanas al sistema ventricular. Estas secuencias suelen realizarse en el plano axial. Un plano sumamente importante en la obtención de imágenes de la EM es el plano sagital: permite una buena visualización tópica de las lesiones en la barra. Con el desarrollo de mejores secuencias isotrópicas en 3D, ahora es posible registrar secuencias ponderadas en T1, T2 o FLAIR como un conjunto de volúmenes que posteriormente pueden reconstruirse en cualquier plano. Esto permite reconstruir el plano de la imagen de forma idéntica durante los exámenes de progresión. Las imágenes en 3D también son la norma en los estudios terapéuticos para poder calcular los volúmenes de las lesiones.
Es importante recordar que la EM puede afectar potencialmente a todas las partes del sistema nervioso. Por lo tanto, a menudo es necesario obtener imágenes de las secciones restantes, como el mieloma o las órbitas, aunque ello conlleve un aumento significativo del tiempo de examen.
Criterios de clasificación
A la hora de evaluar el examen por RM, es importante utilizar criterios bien establecidos basados en la descripción precisa del número, la localización y el comportamiento del contraste de las lesiones [3]. También suele ser importante repetir el examen para mostrar la fluctuación local y temporal de las lesiones. Los criterios más utilizados para diagnosticar la EM son los de McDonald. Si los focos están presentes en al menos dos de las cuatro localizaciones (periventricular, yuxtacortical, infratentorial o medular), se cumplen los criterios de diseminación local. La diseminación temporal se cumple cuando uno o más focos clínicamente asintomáticos toman contraste o cuando aparecen nuevos focos en una exploración de seguimiento.
La administración de contraste sigue desempeñando un papel central en el diagnóstico actual: permite visualizar la actividad de la enfermedad, así como controlar las placas activas durante el tratamiento y, como ya se ha mencionado, forma parte de los criterios de McDonald. Sin embargo, hay que ser consciente de los posibles efectos secundarios. Las alergias a los medios de contraste durante la administración de contraste de RM son extremadamente raras. Existe cierto riesgo de dermatopatía fibrosante nefrogénica (FSN) en pacientes con enfermedades inflamatorias, pero también es extremadamente bajo. Otro punto controvertido es la posible acumulación de gadolinio en el cerebro, sobre todo en pacientes que han sido estudiados varias veces; éste es el caso de los pacientes con EM, pero los datos al respecto aún deben ser revisados.
Nuevas técnicas
Varias técnicas de IRM más recientes (“avanzadas”) muestran resultados prometedores, pero aún no se han establecido plenamente en la clínica. Dado que la enfermedad afecta a la sustancia blanca, las imágenes con tensor de difusión (DTI) serían de interés además de las imágenes de difusión basal. Un método como la DTI permite una mejor evaluación de la llamada “sustancia blanca de apariencia normal”; y por lo tanto tiene mucho potencial especialmente para fines científicos y para el establecimiento de nuevas estrategias terapéuticas. Lo mismo ocurre con los distintos métodos de perfusión, pero éstos tampoco se utilizan aún clínicamente. Estas modalidades desempeñarán sin duda un papel importante en la investigación futura y contribuirán a una mejor comprensión de la fisiopatología subyacente de la enfermedad.
Resumen
La esclerosis múltiple es una enfermedad desmielinizante del SNC en la que los criterios radiológicos desempeñan un papel importante, además de los clínicos. La RM es el método de elección y consiste en una combinación de secuencias T2 y flair junto con imágenes ponderadas en T1 con medio de contraste. Las secuencias tridimensionales desempeñan un papel cada vez más importante, ya que permiten la reconstrucción en todos los niveles del cerebro y una mejor comparabilidad en el curso. Se trata de presentar una enfermedad que afecta a todo el SNC, con una evolución temporal y local. Es importante utilizar criterios diagnósticos establecidos, como los criterios McDonald, y mencionarlos con precisión en el informe radiológico.
Literatura:
- Lövblad KO, et al: Imágenes por RM en la esclerosis múltiple: revisión y recomendaciones para la práctica actual. AJNR Am J Neuroradiol 2010 Jun; 31(6): 983-989.
- Haller S, et al: Resonancia magnética en la esclerosis múltiple. Top Magn Reson Imaging 2009 dic; 20(6): 313-323.
- Polman CH, et al: Criterios diagnósticos de la esclerosis múltiple: revisiones de 2010 de los criterios McDonald. Ann Neurol 2011 feb; 69(2): 292-302.
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2016; 14(1): 4-6
