Los sistemas de "tiempo en el campo de tiro" y AID ganan en importancia

Tanto los sistemas de monitorización continua de la glucosa (MCG) como la terapia de insulina asistida por sensores están ya ampliamente disponibles. Los dispositivos para la administración automatizada de insulina (AID), como los AID híbridos o de bucle cerrado, desempeñarán un papel cada vez más importante en el futuro. Un parámetro importante en relación con los sistemas CGM es el “Tiempo en Rango”. Refleja el grado de variabilidad de la glucosa a lo largo de uno o varios días.

El uso de la monitorización continua de la glucosa (MCG) desempeña un papel cada vez más importante en el control de la diabetes [1]. Hoy en día se ofrece una gran variedad de sistemas de MCG. El nivel de glucosa en el líquido intersticial del tejido adiposo subcutáneo se mide con la ayuda de un fino hilo sensor. Esto significa que no se mide el azúcar en sangre, sino el azúcar tisular. Entre otras cosas, los sistemas CGM pueden utilizarse para determinar el tiempo en rango (TIR) (Fig. 1, Fig. 2). Mientras que _{la HbA1c} es el parámetro establecido para el control metabólico a largo plazo, el TIR se utiliza para medir el control de la glucosa a corto y medio plazo.

La MCG permite perfiles de glucosa diferenciados

Los efectos de la monitorización continua de la glucosa son menos acentuados en los pacientes que ya tienen una diabetes muy bien controlada que en los casos en que no es así, pero: “La gran mayoría de nuestros pacientes se benefician en términos de calidad de vida”, subraya el doctor Sebastian Petry, del Hospital Universitario de Giessen y Marburgo [2]. Llevar un diario detallado de glucosa en sangre resulta innecesario cuando se utiliza un sistema CGM, ya que las cantidades de insulina y carbohidratos se registran automáticamente cuando se utiliza una calculadora de bolo y los datos glucémicos se registran directamente a través del sensor [3]. Estos datos se presentan en forma numérica o visualizada.

El tiempo en el rango objetivo está correlacionado con las complicaciones asociadas a la diabetes

Al utilizar la medición continua de la glucosa, se pueden definir rangos objetivo individuales y la TIR permite una mejor representación de la hipoglucemia y la variabilidad de la glucosa que la _HbA1c. Cuanto menor sea el TIR, mayor será la variabilidad de la glucosa y mayor el riesgo de complicaciones hipo e hiperglucémicas [4]. Los estudios demuestran que existe una relación entre el bajo tiempo de autonomía y la retinopatía, la microalbuminuria y la neuropatía asociadas a la diabetes [5]. También se ha demostrado empíricamente el hecho de que un buen TIR se correlaciona negativamente con la aparición de complicaciones diabéticas a largo plazo [1].

Las directrices internacionales recomiendan aspirar a un valor TIR de al menos el 70%. Esto significa que más del 70% de los valores de glucosa en sangre a lo largo de un día se encuentran en el intervalo objetivo (Fig. 2) [6]. Con respecto a evitar la hipoglucemia, las directrices de consenso han sugerido como pauta menos del 4% del día por debajo de 70 mg/dl y menos del 1% por debajo de 54 mg/dl [6]. El Dr. Petry señaló que las amplitudes de los valores de glucosa varían mucho de un individuo a otro [7]. En este contexto, el TIR desempeña un papel cada vez más importante. Un 11-12% más de tiempo en el campo de tiro, significa 2 horas al día y unas 14 horas a la semana, señaló el ponente. Un TIR del 70% corresponde aproximadamente a un valor de _HbA1c del 7,0% (53 mmol/mol) [6].

Administración de insulina: además de bombas y plumas, ahora también “plumas inteligentes
Los “bolígrafos inteligentes” son aplicaciones innovadoras de insulina recientemente aprobadas. Los datos generados sobre la dosis de insulina, la hora de la inyección y el tipo de insulina se transfieren a la nube a través de Internet o se introducen en aplicaciones especiales. Las plumas inteligentes utilizan diferentes tecnologías para determinar la cantidad de insulina administrada por la pluma y cuánta insulina queda en el cartucho de insulina integrado en la pluma. Los datos sobre cuándo se inyectan los pacientes qué insulina y a qué dosis pueden utilizarse para optimizar la terapia insulínica, por ejemplo administrando más insulina prandial. Esto es especialmente útil para los pacientes en tratamiento intensificado con insulina convencional (TCI) con múltiples aplicaciones de diferentes tipos de insulina al día. Esto cierra una importante brecha en el control de la diabetes.

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Los diabéticos de tipo 1 y 2 pueden beneficiarse

Especialmente en los diabéticos pediátricos de tipo 1, la tasa de utilización de estas tecnologías avanzadas es elevada. [3]. Cerca del 80% de los diabéticos utilizan sensores de glucosa, informó el Dr. Petry. [2]. Hizo un breve repaso del desarrollo de las tecnologías modernas para la diabetes. La terapia con bomba asistida por sensor fue seguida de un corte automático de hipoglucemia

sugiere como valor orientativo menos del 4% del día por debajo de 70 mg/dl y menos del 1% por debajo de 54 mg/dl [6]. El Dr. Petry señaló que las amplitudes de los valores de glucosa varían mucho de un individuo a otro [7]. En este contexto, el TIR desempeña un papel cada vez más importante. Si se consigue un 11-12% más de tiempo en el área objetivo, esto significa 2 h al día y unas 14 h a la semana, señaló el ponente. Un TIR del 70% corresponde aproximadamente a un valor de _HbA1c del 7,0% (53 mmol/mol) [6].

Los diabéticos de tipo 1 y 2 pueden beneficiarse de ella

Especialmente en los diabéticos pediátricos de tipo 1, la tasa de utilización de estas tecnologías avanzadas es elevada [3]. Alrededor del 80% de los diabéticos utilizan sensores de glucosa, informó el Dr. Petry [2]. Hizo un breve repaso del desarrollo de las tecnologías modernas para la diabetes. A la terapia con bomba asistida por sensor le siguió la desconexión automática de la hipoglucemia y en un siguiente paso se desarrolló la desconexión predictiva de la hipoglucemia. Este último interrumpe el suministro de insulina ya antes de que se produzca un episodio hipoglucémico.

El lanzamiento de los sistemas híbridos de AID supuso un hito; se trata de sistemas semiabiertos en los que la porción de insulina basal independiente de los alimentos se administra automáticamente de forma adaptativa, mientras que tiene lugar una administración manual del bolo de insulina a la hora de las comidas. Con el AID “Híbrido Avanzado”, el control de la insulina basal y correctiva está automatizado. Y la administración de insulina prandial totalmente automática se denomina “bucle cerrado”. Mientras que los algoritmos PID o MPC se utilizan para los sistemas semiabiertos, se requieren algoritmos más complejos para los sistemas cerrados, según sabe el ponente.

En la diabetes de tipo 2, la variabilidad glucémica y la hipoglucemia suelen ser menos pronunciadas que en la diabetes de tipo 1 [8]. Pero hay varios resultados de estudios que demuestran que los diabéticos de tipo 2 también se benefician de los sistemas CGM. Por ejemplo, en un ensayo controlado aleatorizado en diabéticos de tipo 2 insulinodependientes con una diabetes mal controlada, se consiguió una reducción significativa de _{la HbA1c} con el uso de rtCGM [9]. En cuanto a los pacientes con T2D sin tratamiento complejo con insulina, algunos estudios indican una mejora del control glucémico y del control del peso con el uso de sistemas de MCG [10,11].

Según las recomendaciones de la SGED para el manejo de la diabetes tipo 2, actualizadas en 2023, en la mayoría de los casos se alcanza un nivel satisfactorio de _HbA1c cuando ≥70% de las horas en el rango objetivo ( TIR) tienen un valor entre 3,9 y 10 mmol/l [12].

Congreso: Congreso de la DGIM

Literatura:

Harer C, Mader JK: “Tiempo en rango” (TIR) frente a glucohemoglobina tipo A1c (HbA1c): ¿qué cuenta para nuestros pacientes? Diabetología 2022(18): 894-901.
“Sistemas cerrados para la terapia en la diabetes mellitus”, Dr. Sebastian Petry, Sesión: Aplicaciones digitales en medicina interna, Congreso DGIM, 22.04.2023.
Biester T, et al.: Sistemas AID(“administración automatizada de insulina”) en diabetología. Diabetologe 2021(17): 627-637.
Sartore G, et al: La importancia de la HbA1c y la variabilidad de la glucosa en pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2: resultados de la monitorización continua de la glucosa (MCG). Acta Diabetologica 2012; 49 (Suppl 1): S153-60.
Smith-Palmer J, et al: Evaluación de la asociación entre la variabilidad glucémica y las complicaciones relacionadas con la diabetes en la diabetes tipo 1 y tipo 2. Diabetes Res Clin Pract 2014; 105(3): 273-284.
Battelino T, et al: Objetivos clínicos para la interpretación de datos de monitorización continua de glucosa: recomendaciones del consenso internacional sobre el tiempo en rango. Diabetes Care 2019; 42(8): 1593-1603.
Philip M, et al: Recomendaciones de consenso para el uso de tecnologías automatizadas de administración de insulina en la práctica clínica. Endocr Rev 2023; 44(2): 254-280.
Rama Chandran S, et al: Más allá de la HbA1c: comparación de la variabilidad glucémica y los índices glucémicos en la predicción de la hipoglucemia en la diabetes tipo 1 y tipo 2. Diabetes Technol Ther 2018; 20 (5): 353-362.
Martens T, et al: Efecto de la monitorización continua de la glucosa sobre el control glucémico en pacientes con diabetes tipo 2 tratados con insulina basal: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA 2021; 325(22): 2262-2272.
Taylor PJ, Thompson CH, Brinkworth GD: Eficacia y aceptabilidad de la monitorización continua de la glucosa para el control de la diabetes tipo 2: Una revisión narrativa. J Diabetes Investig 2018; 9(4): 713-725.
Pickup JC, et al: Control glucémico durante la infusión subcutánea continua de insulina frente a múltiples inyecciones diarias de insulina en la diabetes tipo 2: metaanálisis de datos de pacientes individuales y metarregresión de ensayos controlados aleatorizados. Diabetes Care 2017. doi: 10.2337/dc16-2201
Gastaldi G, et al: Recomendaciones de la Sociedad Suiza de Endocrinología y Diabetología (SGED/SSED) para el tratamiento de la diabetes mellitus de tipo 2, 2023, www.sgedssed.ch, (última consulta: 06.06.2023).
“Bolígrafos inteligentes: ¡comienza una nueva era!”, www.diabetologie-online.de/a/kommentar-smart-pens-eine-neue-aera-beginnt-2396013,(última consulta: 06.06.2023).