El melanoma mucoso primario de cabeza y cuello es poco frecuente. Sin embargo, se comporta de forma mucho más agresiva en comparación con el melanoma maligno cutáneo. Los síntomas principales correspondientes deben ser motivo de una rápida aclaración por parte del otorrinolaringólogo.
Los melanomas mucosos son poco frecuentes y representan el 1% de todos los melanomas malignos. La mitad de ellas se encuentran en la zona de la cabeza y el cuello. En comparación con los melanomas malignos cutáneos, muestran un comportamiento mucho más agresivo y son más propensos a las metástasis regionales y a distancia. Las recidivas locales también son frecuentes, lo que conlleva un aumento de la tasa de mortalidad específica de la enfermedad.
El pico de incidencia de estos melanomas se sitúa entre los 60 y los 80 años . Parece haber un ligero predominio masculino en la distribución por sexos. Debido a su localización oculta, los melanomas mucosos de la región de la cabeza y el cuello a menudo sólo se diagnostican en un estadio locorregionalmente avanzado. Se encuentran metástasis en los ganglios linfáticos en el 5-48% de los pacientes en el momento del diagnóstico, y metástasis a distancia en el 4-14%. La cavidad nasal es la región más frecuentemente afectada. En este caso, los melanomas se localizan sobre todo en la parte frontal de la nariz, seguidos de los cornetes medio e inferior. Un melanoma en la zona de la concha nasal superior, el surco olfativo o el etmoides es una rareza absoluta. En la cavidad oral, las zonas más comúnmente afectadas son el paladar y la encía. En muy raras ocasiones, el melanoma mucoso puede encontrarse en la faringe, la laringe o la parte superior del esófago. La localización más común en la laringe es la región supraglótica.
El aspecto del tumor varía y va de macular a ulcerado o de nodular a polipoide. El color varía del negro al gris o del rosa al rojo. La pigmentación fuerte se da en cerca del 75% de los melanomas orales, pero sólo en el 50% de los melanomas sinunasales. A diferencia del melanoma cutáneo, el melanoma mucoso de cabeza y cuello suele presentarse en el momento del diagnóstico en una fase de crecimiento vertical más agresiva con invasión de la submucosa subyacente. Como resultado, a menudo falta la extensión horizontal superficial que la acompaña.
La mayoría de los pacientes con melanoma de la mucosa sinusal presentan obstrucción nasal unilateral, masa tumoral, epistaxis o una combinación de los síntomas (Fig. 1). La rinorrea, la epífora, el dolor facial y la hinchazón son más frecuentes en los casos avanzados. La presentación clínica predominante de los tumores de la cavidad oral es una masa indolora. A menudo puede haber ulceración y hemorragia.
Diagnóstico
La presencia de una lesión pigmentada en la cavidad oral o nasal debe hacer sospechar de un melanoma de la mucosa y debe realizarse rápidamente una biopsia de la lesión (Fig. 2) . El diagnóstico depende de la identificación de la melanina intracelular. No obstante, a menudo es necesaria la inmunohistoquímica para diagnosticar un melanoma maligno, ya que sólo el 50-70% de las lesiones de la cavidad oral presentan melanina. Los melanomas muestran una alta positividad del marcador inmunológico S-100, una proteína de unión al calcio que se encuentra en los tejidos neurales. Sin embargo, esta proteína está presente en una variedad de células normales y neoplásicas. La frecuencia de la inmunorreactividad S-100 en los melanomas mucosos varía entre el 86 y el 100%. Un antígeno reactivo más específico para las células del melanoma es el HBM-45 (antígeno citoplasmático del melanoma). El melanoma también responde a los anticuerpos antivimentina y NK1/C-3, pero no a los anticuerpos antiqueratina o antileucocitos.
Puesta en escena
No existe un sistema de estadificación generalmente aceptado para el melanoma de la mucosa de la cabeza y el cuello. No obstante, la clasificación TNM clásica se utiliza con frecuencia. Debido a la falta de puntos de referencia histológicos análogos a los de la dermis papilar y reticular, el valor pronóstico de los distintos niveles de invasión establecido en la clasificación de Clark para el melanoma cutáneo no se aplica al melanoma mucinoso. Por ello, a menudo se distinguen las tres etapas siguientes:
- Estadio I: enfermedad localizada
- Estadio II: metástasis en los ganglios linfáticos regionales
- Estadio III: metástasis a distancia.
Imágenes
La resonancia magnética es significativamente más específica que la tomografía computerizada para el diagnóstico del melanoma maligno. Esto se debe a las propiedades paramagnéticas de la melanina. A menudo, el diagnóstico debe complementarse con una tomografía computarizada para evaluar la posible invasión de estructuras óseas (Fig. 3).
Dado que el melanoma mucoso metastatiza pronto independientemente del tamaño del tumor primario, el examen PET/TC de cuerpo entero es relevante para una estadificación más precisa del tumor.
Terapia quirúrgica
El tratamiento de primera línea del melanoma mucoso es similar al del melanoma cutáneo e implica una escisión completa con un margen de seguridad suficiente. Como resultado de la gran proximidad en la región de la cabeza y el cuello de las estructuras anatómicas relevantes circundantes, los márgenes quirúrgicos positivos no son infrecuentes. No obstante, debe perseguirse un abordaje quirúrgico radical siempre que exista una resecabilidad topográfica completa y la morbilidad asociada parezca aceptable. Si hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales, está indicada la disección del cuello. Por otro lado, la pertinencia de una disección de cuello electiva en el caso de un tumor localizado sigue siendo cuestionable. El debate sobre la importancia de la escisión del ganglio linfático centinela sigue siendo controvertido. Esto es en comparación con el melanoma cutáneo, donde esta técnica está ganando cada vez más aceptación.
Radioterapia
El papel de la radioterapia en el tratamiento del melanoma mucoso no está claramente definido. Tradicionalmente, el melanoma maligno se ha considerado relativamente insensible a la radiación, aunque algunos estudios han demostrado un beneficio positivo. Un gran número de pruebas clínicas y de ciencia básica apoyan la teoría de que el melanoma tiene una gran capacidad de reparación de daños subletales, lo que lo hace resistente a las técnicas convencionales de fraccionamiento.
Por lo tanto, el tratamiento con dosis más altas a menudo parece tener más éxito. La radioterapia suele utilizarse como medida adyuvante, especialmente en casos de márgenes de resección positivos, recidivas locales o en la paliación. Diversos análisis de estudios aún no han podido confirmar que la cirugía con radioterapia adicional mejore significativamente la supervivencia global de la paciente. A pesar de la falta de significación, en algunos estudios los pacientes con terapia combinada tuvieron el mayor tiempo de supervivencia. Por otro lado, se ha demostrado que la adición de radioterapia reduce la tasa de recidiva local.
Quimioterapia e inmunoterapia
La quimioterapia y/o la inmunoterapia se utilizan tanto en el contexto adyuvante como con intención paliativa. Los agentes quimioterapéuticos más utilizados son la dacarbazina, los análogos del platino, las nitrosoureas y las toxinas microtubulares.
Actualmente, la inmunoterapia sólo es eficaz en un pequeño porcentaje de pacientes con melanoma maligno. Se observó una mayor tasa de respuesta cuando se utilizaron la interleucina 2 (IL-2) y el interferón alfa (IFN-α) con cisplatino.
Previsión
La mayoría de las recidivas se producen en los tres primeros años. La recurrencia primaria se produce en aproximadamente el 40% de las lesiones de la cavidad nasal, el 25% de las lesiones de la cavidad oral y el 32% de las lesiones faríngeas.
Según un estudio del Memorial Sloan Kettering Cancer Center, el estadio clínico en el momento de la presentación, el grosor del tumor >5 mm, la invasión vascular en el examen histológico y el desarrollo de metástasis a distancia son los únicos predictores independientes de la supervivencia global. La importancia pronóstica de las metástasis en los ganglios linfáticos cervicales o nucales aún no está clara. Algunos estudios han demostrado que la afectación de los ganglios linfáticos reduce la mediana de supervivencia a 18 meses. Otros estudios, sin embargo, no mostraron ninguna desventaja en la supervivencia de los pacientes con ganglios linfáticos regionales positivos en comparación con los pacientes en situación N0.
Histológicamente, la invasión de la lámina propia y del tejido más profundo es un factor de mal pronóstico. Asimismo, la presencia de estructuras sarcomatoides, pseudopapilares y células indiferenciadas parece asociarse a una peor supervivencia específica de la enfermedad.
Mensajes para llevarse a casa
- El melanoma mucoso primario de cabeza y cuello es una entidad clínica poco frecuente, pero se comporta de forma mucho más agresiva en comparación con los melanomas malignos cutáneos.
- La aparición de síntomas principales como dolor de garganta persistente, inflamación de garganta o molestias nasales unilaterales debe ser siempre motivo de una rápida aclaración por parte del otorrinolaringólogo.
- La cirugía sigue siendo el pilar del tratamiento con el objetivo de extirpar el tumor de la forma más radical posible. La radioterapia adyuvante es cada vez más importante, especialmente para el control local de la enfermedad. Además, una comprensión más clara de la biología del proceso de la enfermedad está conduciendo a la aplicación de nuevas inmunoterapias.
- Se necesita un estudio prospectivo multicéntrico para identificar objetivamente mejores sistemas de estadificación y regímenes de tratamiento óptimos para esta rara entidad.
Para saber más:
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