Al Dr. Oliver Schnell le preocupa que cada vez más personas desarrollen diabetes, que se asocia a una elevada morbilidad y a una menor calidad de vida. El diabetólogo muniqués forma parte del Comité Ejecutivo del Grupo de Estudio sobre Diabetes y Enfermedades Cardiovasculares de la EASD. En una entrevista con HAUSARZT PRAXIS, el Prof. Schnell explica cómo tratar a los pacientes con el nuevo enfoque terapéutico individual.
Prof. Schnell, durante años se nos dijo que bajáramos la HbA1c lo máximo posible. Ahora, de repente, las decisiones deben tomarse individualmente. ¿Por qué el replanteamiento?
Nos hemos dado cuenta de que tenemos que ver al paciente como un individuo y no recomendar lo mismo a todo el mundo. Desempeña un gran papel, por ejemplo, la edad del paciente y el tiempo que ha durado su diabetes, lo motivado que esté o el tipo de trabajo que realice.
¿Qué aspecto tiene esto en la práctica?
La Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) han publicado recientemente nuevas recomendaciones. Diferentes criterios determinan si se ajusta el valor de HbA1c de forma más estricta o menos estricta. Qué factores son decisivos en detalle y cómo, debe decidirse individualmente y junto con el paciente.
¿Por ejemplo?
Para un paciente joven con una diabetes de corta duración y sin enfermedades concomitantes, yo intentaría fijar la HbA1c en el 6%. Si alguien no puede sufrir una hipoglucemia bajo ninguna circunstancia debido a su trabajo, por ejemplo, o si no es muy cumplidor, acordaría con él un valor objetivo menos estricto, en torno al 7%. Del mismo modo, si una anciana con osteoporosis se cae debido a una hipoglucemia, puede sufrir fracturas con meses de hospitalización. Sin embargo, un hombre de la misma edad sin enfermedades concomitantes, que además sea muy cumplidor, podría recibir una HbA1c valor objetivo de aproximadamente el 6,5%.
La ADA y la Asociación Internacional de Diabetes (AID) recomiendan una glucosa posprandial de <180 mg/dl. Para conseguirlo, los pacientes deben medirse ellos mismos la glucosa en sangre con regularidad (SMBG [Self Monitoring Blood Glucose]).
¿Cumplen los pacientes lo acordado con su médico?
Está abordando un punto delicado. Una encuesta realizada a 1076 pacientes en Dinamarca y el Reino Unido [1] mostró que uno de cada cuatro se medía con menos frecuencia que una vez a la semana. En EE.UU. es incluso del 60% y más [2–4]. En consecuencia, incluso en nuestros tan bien desarrollados sistemas sanitarios occidentales, a menudo no se alcanzan los objetivos acordados. Por ejemplo, el 57% de los diarios de los pacientes no se llevan correctamente, el 60% de las hipoglucemias no se documentan [5] y el 60% de los pacientes en tratamiento con insulina se saltan algunas pruebas de glucosa [6].
Pero los médicos también tenemos que evaluar críticamente nuestras acciones: Más de uno de cada dos no lee los diarios de los pacientes [7].
Las consecuencias a largo plazo para el paciente son bien conocidas…
Sí, y también para el sistema sanitario. Sólo para el tratamiento de las primeras complicaciones microvasculares, como la retinopatía, la nefropatía, la neuropatía o el infarto de miocardio, se gastan más de 80.000 euros al año [8].
¿Cuál es la razón por la que los pacientes cuidan tan mal su glucemia?
Hay muchas razones para ello: Los pinchazos se asocian al dolor, las tiras reactivas y los dispositivos son incómodos de usar, las pruebas tardan demasiado y los pacientes se sienten incapaces de tomar una decisión. Según una encuesta realizada en el Reino Unido, los pacientes se medirían con más frecuencia si fuera menos doloroso, las pruebas pudieran realizarse de forma más discreta y los dispositivos fueran más fáciles de usar [9]. Además, el control de la diabetes de muchas personas es inadecuado: por ejemplo, una de cada cinco olvida tomar sus comprimidos con regularidad o ajustar la dosis a un cambio en el nivel de glucosa en sangre [10]. Con la ayuda de una gestión holística y personalizada de la diabetes, los pacientes podrían estar mejor atendidos.
¿Cómo debe aplicarse esto en la práctica?
Un “sistema cerrado de retroalimentación” es importante aquí. En primer lugar, el médico explica detalladamente su diabetes al paciente, acuerda con él un objetivo terapéutico y cómo puede conseguirlo. Se explica al paciente que y cómo debe medirse la glucosa en sangre con regularidad e introducir los valores en un diario; lo ideal es hacerlo digitalmente. El dispositivo de glucosa en sangre transfiere automáticamente los valores a un ordenador al que tiene acceso el médico. De este modo, los médicos pueden ver en cualquier momento hasta qué punto el paciente ha alcanzado su objetivo. Regularmente, se debe llamar al paciente para que dé su opinión y explique lo que ha ido bien y lo que no. Los estudios demuestran que el control regular de la glucemia desempeña un papel importante en la reducción de la hipoglucemia y la mejora de los niveles de HbA1c [11]. Sin embargo, una de las tareas clave nos corresponde a los médicos: no debemos limitarnos a mirar los resultados, sino discutirlos con el paciente y responder a sus preguntas. Las nuevas tecnologías con transmisión inalámbrica y todo tipo de finezas son ideales para ayudar a los pacientes a hacerse cargo de su diabetes. Esto les ahorra mucho sufrimiento y al Estado enormes costes.
Entrevista: Dra. Felicitas Witte
Literatura:
- Hansen MV, et al: Frecuencia y motivos del autocontrol de la glucemia en la diabetes tipo 1. Diab Res and Clin Pract 2009; 85: 183-188.
- ADA, Normas de atención médica en diabetes. Diabetes Care 2013; 36(1): 11-66.
- ADA, Normas de atención médica en diabetes. Diabetes Care 2013; 36(1): 11-66.
- Karter AJ, et al: Autocontrol de la glucosa en sangre: barreras lingüísticas y financieras en una población diabética de atención gestionada. Diab Care 2000; 23(4): 477-483.
- Franke D., et al.: ¿Son fiables los valores de glucemia autodocumentados (BZSK) de los pacientes con diabetes tipo 2 (DMT2) en el diario? Una comparación con los valores registrados en el medidor de glucosa en sangre y su evaluación electrónica. Presentación de póster, DDG-2008, 43ª Reunión Anual de la Sociedad Alemana de Diabetes (DDG), 30 de abril-1 de mayo de 2008, Múnich, Alemania.
- Karter AJ, et al: Autocontrol de la glucosa en sangre: barreras lingüísticas y financieras en una población diabética de atención gestionada. Diab Care 2000; 23(4): 477-483.
- Koschinsky T.: Gestión de la diabetes 2010, charlas en Elmau, marzo de 2010.
- Ray JA, et al: Revisión del coste de las complicaciones de la diabetes en Australia, Canadá, Francia, Alemania, Italia y España. Curr Opin Med Res 2005; 21(10): 1717 -1629.
- Batten L. Encuesta sobre las pruebas de glucosa en sangre entre los miembros legos de Diabetes UK. Crossbow Research, 2004.
- Browne DL, et al: Diabet Med 2000; 17: 528-531.
- Reichel A, et al.: Mejora de la A1c y menor hipoglucemia mediante el autoanálisis del SMBG representado gráficamente. Presentado en la 70ª Sesión Científica de la ADA (1049-P); 2010: Número de resumen: 1049-P.
