Mientras que un grupo de expertos cree que el problema de la hipertensión arterial ya se ha resuelto, otros ven un largo camino por recorrer para la medicina y la investigación en este campo. Aunque el tema de la hipertensión arterial ha recibido una gran atención en todo el mundo y existe una amplia gama de productos disponibles, todavía hay potencial de mejora, especialmente en la terapia.
Para el Prof. Jean-Jaques Mourad, MD, París, la cuestión de por qué no se puede controlar la hipertensión en todos los pacientes tratados por hipertensión es una de las más importantes. Normalmente, esto se consigue en menos del 50% de los pacientes en Europa. En Alemania, por ejemplo, es sólo del 36,3, en Grecia del 47,5%. “Esto no se debe únicamente a factores relacionados con el paciente, como la falta de adherencia o las influencias sociales; los propios médicos también desempeñan un papel. Otros factores son los avances y las innovaciones farmacológicas, que han sido objeto de investigación en la última década.
Los estudios realizados en Francia muestran resultados similares. Por ejemplo, en el ENNS, un estudio nacional entre sujetos de estudio de 18 a 74 años, la prevalencia de la hipertensión era del 31%, pero el control de la hipertensión se logró en el 50,9% de los tratados [1].
En un estudio a gran escala realizado en tres ciudades francesas entre personas mayores de 65 años, la prevalencia alcanzó el 62%, y sólo se consiguió controlar la hipertensión en el 31% de los pacientes tratados [2].
“En Francia, en particular, se suele utilizar la monoterapia, pero a menudo no parece que esto conduzca a un control satisfactorio de la presión arterial, sobre todo en pacientes de edad avanzada”, afirma el Prof. Mourad.
En Francia se ha fijado un objetivo muy ambicioso para 2015: lograr un control satisfactorio en el 70% de los pacientes hipertensos tratados [3]. Para su aplicación se utilizan siete puntos clave:
- Confirmación de los valores de tensión arterial alta también fuera de la consulta del médico para excluir el llamado “efecto bata blanca”.
- Detección de la adherencia deficiente
- Cambiar de monoterapia a terapia combinada fija si no se consigue un control suficiente con el tratamiento inicial.
- Prescriba una terapia de tres fármacos si la administración de dos fármacos hipotensores no controla la hipertensión.
- Búsqueda de posibles razones explicativas en caso de control deficiente
- Organizar un curso de formación médica para pacientes hipertensos, crear acceso a especialistas
- Evalúe la eficacia de estas medidas de gestión.
La terapia combinada tiene sentido
El Prof. Mourad dejó claro que es esencial considerar a los pacientes en su situación individual, ya que los datos de la vida real ofrecen resultados mucho menos satisfactorios en el tratamiento de la hipertensión que los datos de los ensayos clínicos. En EE.UU., se demostró que la tasa de pacientes que toman terapia combinada aumentó significativamente en la última década, y que esta estrategia de tratamiento también influyó positivamente en la tasa de control de la hipertensión: pasó del 44,6 (2001-2002) al 60,3% [4]. “Especialmente la administración de una combinación de fármacos mediante dosis única ofrece ventajas y desempeñará un papel cada vez más importante en la mejora de las estrategias de tratamiento”, afirma el Prof. Mourad.
Lugar de olmesartán
Son precisamente estas dosis fijas las que han centrado la investigación clínica en los últimos años. “En 2002, el olmesartán llegó al mercado como un “chico nuevo en el bloque”, que entretanto permite una terapia adaptada a las necesidades del paciente mediante tres preparados combinados fijos”, afirma el Prof. Reinhold Kreutz, MD, de Berlín. Incluso con la dosis inicial de 20 mg, se demostró tras ocho semanas de tratamiento que el olmesartán presentaba la mayor reducción tanto de la presión arterial sistólica (-12,5 mmHg [change in mean]) como de la diastólica (-8,5 mmHg [change in mean]) en comparación con el losartán, el valsartán y el irbesartán [5]. Los metaanálisis también pudieron confirmar estos resultados [6]. El profesor Kreutz subrayó además que, además de ser eficaz, el olmesartán tiene un perfil de seguridad y tolerabilidad muy bueno: “El bajo número de acontecimientos adversos y las bajas tasas de abandono no aumentaron con dosis más altas del fármaco e incluso fueron comparables al placebo”.
Combinaciones triples
Un vistazo a la práctica clínica muestra que aproximadamente dos tercios de todos los pacientes necesitan una terapia combinada para alcanzar el valor de presión arterial deseado; esto también se recomienda en las directrices actuales [7]. “Las terapias combinadas como Votum Plus® (combinación dual a dosis fija de olmesartán e hidroclorotiazida) reducen la tensión arterial significativamente más que una monoterapia respectiva (-31,9 mmHg sistólica y -18,9 mmHg diastólica) [8] y ofrecen a los pacientes claras ventajas”, subrayó el Prof. Kreutz. El efecto reductor de la presión arterial se maximiza aún más cuando se trata con una combinación triple, éste es el siguiente paso lógico y es una opción especialmente para los pacientes con hipertensión grave.
El ensayo TRINITY probó el efecto de la combinación triple de olmesartán + hidroclorotiazida + amlodipino (por ejemplo, Vascord HCT®) frente a los preparados duales correspondientes [9]. “Los resultados de los estudios [9, 10] demuestran que la terapia triple funciona mejor que cualquiera de los fármacos de dos combinaciones probados, incluso a diferentes dosis”, resumió el Prof. Kreutz. Además, esta triple combinación es la única indicada en Europa como terapia complementaria para los pacientes que no responden a un fármaco dual.
En particular, las dosis fijas de los preparados combinados han tenido un gran éxito en los últimos años, en primer lugar por su eficacia, en segundo lugar por su buena tolerabilidad y en tercer lugar por su facilidad de administración mediante un comprimido. Esto mejora el cumplimiento del paciente, lo que contribuye significativamente al éxito de una terapia. El profesor Kreutz también tiene un consejo para los médicos: “Recuerden considerar la terapia triple si, de lo contrario, el tratamiento posterior consistiría en un aumento de la dosis de un fármaco doble.”
Mejorar el cumplimiento
Para el Dr. Gianfranco Parati, de Milán, es especialmente importante dejar claro a los médicos en ejercicio que ya no es aceptable un diagnóstico de hipertensión arterial basado únicamente en mediciones realizadas por profesionales médicos. El “efecto bata blanca”, en particular, puede conducir a diagnósticos erróneos. La tensión arterial aislada en la consulta del médico suele ser sólo la punta del iceberg, pero en el riesgo de padecer hipertensión también influyen muchos otros factores. Para un gran número de pacientes, el control detallado de la tensión arterial en casa y la monitorización durante 24 horas son suficientes e importantes para detectar sus riesgos cardiovasculares. Esto incluye no sólo la hipertensión, sino también la diabetes, los niveles elevados de lípidos, el tabaquismo, la inactividad física y una dieta poco saludable. “Para poder ofrecer una terapia individualizada y específica, necesitamos más información en la que basar nuestro diagnóstico que la simple presión arterial medida en la consulta del médico”, es el mensaje del Prof. Parati.
Que el control eficaz y satisfactorio de la hipertensión no es sólo una cuestión de la dosis adecuada lo dejó claro el Dr. Massimo Volpe, de Roma: Tanto la elección del enfoque terapéutico como una buena relación médico-paciente pueden mejorar la adherencia. Esto es crucial si se quiere lograr un control adecuado de la presión arterial y reducir el riesgo cardiovascular y cerebrovascular. “Los pacientes deben sentirse comprendidos y necesitan estar motivados”, afirma el profesor Volpe. Además, la simplificación en la administración no sólo es extremadamente útil y tiene un efecto positivo en la adherencia, sino que los preparados combinados en dosis únicas también reducen los costes para los sistemas sanitarios. “Son precisamente las terapias eficaces y bien toleradas las que ayudan a los pacientes a alcanzar el objetivo de presión arterial. Sin duda, esto también se debe a un mejor cumplimiento cuando se tienen experiencias positivas con la medicación. Por esta razón, las terapias combinadas tienen una ventaja decisiva frente a los fármacos antihipertensivos titulados”.
Bibliografía del editor
Fuente: 23rd European Meeting on Hypertension & Cardiovascular Protection, 14-17 de junio de 2013, Milán
