Mejorar la detección precoz e inhibir la progresión

Las causas más comunes de la enfermedad renal crónica (ERC) son la diabetes y la hipertensión. Se recomienda un cribado regular si existe un riesgo elevado de ERC. Además de la TFGe, también debe determinarse la albuminuria. Para contrarrestar la aparición y la progresión de la ERC como parte de un concepto de tratamiento multimodal, en la actualidad se dispone de sustancias activas innovadoras como los SGLT-i y la finerenona, además de la inhibición del SRAA.

En Suiza y Alemania, uno de cada diez adultos está afectado por una enfermedad renal crónica (ERC), aunque existe un elevado número de casos no declarados [1,2,9]. El daño renal crónico tiene varias causas posibles y puede provocar diversos cambios cardiovasculares. La ERC acelera el desarrollo y la progresión de la arteriosclerosis y la aterosclerosis, informó el Dr. Frederic Bauer, médico jefe de la Clínica de Nefrología y Diálisis del Hospital Elisabeth de Essen (Alemania). Mientras que la aterosclerosis describe una enfermedad de la íntima, la arteriosclerosis de tipo Mönckeberg afecta principalmente a la media. “La insuficiencia renal crónica es un importante factor de riesgo cardiovascular por derecho propio”, subrayó el ponente [1,3]. Como resultado, muchos pacientes con ERC mueren debido a eventos cardiovasculares. “Queremos reducir el riesgo cardiovascular significativamente mayor haciendo todos los ajustes necesarios y el requisito previo para ello es que hagamos el diagnóstico en una fase temprana”, afirma el ponente. Dado que la ERC suele ser asintomática, está muy infradiagnosticada. Por lo tanto, las personas de alto riesgo deben someterse a pruebas de detección [2].

El aumento de la albuminuria es un factor de riesgo incluso con una TFGe normal

Según KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) , la ERC se define por un trastorno estructural o funcional del riñón con implicaciones relevantes para la salud que ha estado presente durante >3 meses. La ERC se clasifica según el esquema “CGA”: causa (C), tasa de filtración glomerular (TFG, G) y albuminuria (A). La estadificación CGA de la ERC según KDIGO se muestra en la tabla 1 . El Dr. Bauer subrayó que tanto una TFGe reducida como la albuminuria (UACR ≥30 mg/g) son relevantes para la insuficiencia renal crónica [1]. “Ambos son predictores importantes e independientes de la mortalidad general”, subrayó el ponente. Para la albuminuria (relación albúmina-creatinina en orina, UACR), no es necesaria la recogida de orina de 24 horas, sino que basta con la orina espontánea [1].

Según el Dr. Alexander Beck, especialista en medicina interna y cardiología de Essen (Alemania), los riesgos cardiovasculares, las tasas de hospitalización y la mortalidad aumentan significativamente a partir de una TFGe de <60 ml/min/1,73^m2 [1]. Por ello, las directrices de la Sociedad Suiza de Nefrología sobre el cribado y la identificación de la ERC recomiendan que los pacientes con hipertensión arterial, diabetes mellitus y enfermedades cardiovasculares se sometan a pruebas al menos una vez al año para detectar la presencia de ERC (eGFR y UACR) [2]. El Dr. Beck aconsejó que los pacientes con antecedentes familiares positivos de ERC o una historia documentada de un deterioro significativo de la función renal también deberían someterse a pruebas de detección de vez en cuando [1]. “Si reconocemos precozmente a estos pacientes y los tratamos a tiempo, no sólo reduciremos el riesgo de diálisis, sino también el riesgo cardiovascular”, subrayó el ponente [1]. Los estadios 3-4 de la ERC representan casi la mitad de todos los pacientes con ERC. Según la Dra. Beck, esto ofrece un gran potencial para la prevención y la evitación de eventos cardiovasculares [1]. Existen fluctuaciones individuales en la eGFR, la UACR es en realidad el parámetro más estable. Si hay alguna anomalía en el cribado de la ERC, deben descartarse cambios estructurales en el riñón mediante ecografía. Los pacientes de riesgo alto y muy alto deben ser remitidos a un nefrólogo (Fig. 1) [1].

Inhibición de la progresión con inhibición del RAAS, SGLT-2-i y finerenona

En la segunda parte del simposio, el Dr. Bauer explicó un enfoque multimodal para frenar la progresión de la insuficiencia renal [1]. En cuanto a la modificación del estilo de vida, las recomendaciones para los pacientes con proteinuria elevada y TFGe baja son en gran medida las mismas que para los pacientes hipertensos y diabéticos: control del peso, control de la tensión arterial, ejercicio, reducción de la sal, abandono del tabaco [1]. También deben evitarse, si es posible, los fármacos nefrotóxicos (por ejemplo, los antiinflamatorios no esteroideos, AINE). Además del tratamiento probado de la hipertensión arterial y la reducción de la albuminuria con inhibidores del sistema renina-angiotensina (SRAA), como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA), existen ahora otras dos clases de sustancias inhibidoras de la progresión: los inhibidores de SGLT-2 y la finerenona. “La inhibición del SRAA es la terapia nefroprotectora clásica, especialmente para los pacientes con albuminuria”, afirmó el ponente [1]. La presión en el glomérulo se reduce, disminuyendo así la hiperfiltración. Casi todos los pacientes con ERC presentan hiperfiltración glomerular, que daña a largo plazo las unidades de filtración del riñón. Debe informarse a los pacientes de que su creatinina puede deteriorarse ligeramente durante la inhibición del SRAA. La inhibición máxima del SRAA puede reducir la mortalidad y, si es necesario, debe consultarse a un nefrólogo, afirma el Dr. Bauer.

El hecho de que la inhibición del SGLT-2 con dapagliflozina, además del bloqueo del SRAA, conlleve una reducción significativa de los criterios de valoración renales tanto en pacientes con ERC con diabetes como sin ella quedó impresionantemente demostrado en el estudio DAPA-CKD, entre otros [4]. Además de Forxiga®, las combinaciones fijas de dapagliflozina con metformina y/o saxagliptina también están autorizadas para los diabéticos en Suiza. Además de la dapagliflozina, ahora también está autorizada la empagliflozina, que demostró efectos nefroprotectores en el Estudio Renal EMPA [5]. Además de Jardiance®, también están disponibles combinaciones fijas con metformina y/o linagliptina.

La SGLT-2 es una proteína transportadora que reabsorbe cerca del 90% de la glucosa filtrada en el túbulo proximal del riñón. Si ésta se reduce mediante los inhibidores de SGLT-2, la concentración de sodio en la mácula densa aumenta y la retroalimentación túbulo-glomerular conduce a una constricción de las arteriolas aferentes en el glomérulo y, por tanto, también a una reducción de la hiperfiltración glomerular. En la enfermedad aguda, los inhibidores de SGLT-2 deben suspenderse debido a un ligero aumento del riesgo de cetoacidosis.

La finerenona (Kerendia®) también está disponible para pacientes con ERC y diabetes. La finerenona es una sustancia activa del grupo de los antagonistas de la aldosterona. Los efectos se basan en el antagonismo selectivo de los receptores de corticoides minerales. La finerenona demostró efectos nefroprotectores y cardioprotectores en diabéticos en los estudios FIDELIO-CKD y FIGARO-CKD [6]. Aún se están realizando estudios en pacientes con ERC sin diabetes [1].

Congreso: FomF General Practice Refresher

Literatura:

“CKD – Screening, early diagnosis and modern therapy – nephro- cardioprotection in GP practice”, Simposio, AstraZeneca GmbH, FOMF General Medicine Refresher Colonia, 17-20 de enero de 2024.
Sociedad Suiza de Nefrología, Guidelines on screening and identification of chronic renal insufficiency for general practitioners and internists, www.swissnephrology.ch/wp/wp-content/
uploads/2023/01/161121_SGN_Pocketguide_CKD_Web_A4_e_WZ.pdf, (última consulta: 26 de enero de 2024)
Gansevoort RT, et al: Enfermedad renal crónica y riesgo cardiovascular: epidemiología, mecanismos y prevención. Lancet 2013; 382: 339-352.
Heerspink HJL, et al; Comités e investigadores del ensayo DAPA-CKD. Dapagliflozina en Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica. NEJM 2020; 383(15): 1436-1446.
The EMPA-KIDNEY Collaborative Group; Herrington WG, et al: Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease (Empagliflozina en pacientes con insuficiencia renal crónica). NEJM 2023; 388(2): 117-127.
Agarwal R, et al: Investigadores de FIDELIO-DKD y FIGARO-DKD. Investigando nuevas oportunidades de tratamiento para pacientes con enfermedad renal crónica en diabetes tipo 2: el papel de la finerenona. Nephrol Dial Transplant 2020.
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney Int 2013; 3(Suppl): 1–150.
American Diabetes Association. Diabetes Care 2021 Ene; 44: 10.2337/dc21-S005
Ogna VF, et al: Prevalencia y determinantes de la enfermedad renal crónica en la población suiza. Swiss Med Wkl 2016;146: w14313.