Mejores resultados gracias a métodos innovadores de gestión de la terapia

La medicina personalizada también está cobrando cada vez más importancia en el campo de las enfermedades inflamatorias de la piel. En la actualidad, los inhibidores de la IL-17 y la IL-23 son más eficaces en la psoriasis de moderada a grave, pero la respuesta a la terapia varía según los individuos. Gracias a los métodos de biología molecular, es posible correlacionar un gran número de características con la evolución de la enfermedad y el tratamiento, lo que resulta útil para la gestión terapéutica individual.

La cuestión de cómo puede optimizarse aún más el tratamiento de enfermedades inmunomediadas como la psoriasis es uno de los focos de investigación del Dr. Jo Lambert, del Departamento de Dermatología del Hospital Universitario de Gante (Bélgica). El experto informó sobre los proyectos actuales relacionados con la identificación de biomarcadores relevantes para el tratamiento y la monitorización de fármacos terapéuticos [1]. El lanzamiento al mercado de los productos biológicos ha revolucionado las opciones de tratamiento de la psoriasis. El desarrollo de estos modernos fármacos antipsoriásicos se basa en una comprensión cada vez mayor de los procesos fisiopatológicos. Según las investigaciones actuales, la psoriasis es una enfermedad autoinmune inflamatoria en la que predominan los linfocitos T auxiliares productores de interleucina (IL)-17 (Th17). Además de los inhibidores del TNF-α y un inhibidor de la IL-12/23, los anticuerpos anti-IL-17 y anti-IL-23 en particular han elevado los objetivos terapéuticos a un nuevo nivel en los últimos años, de modo que hoy en día el PASI (Índice de Área y Gravedad de la Psoriasis)-90 o el PASI-100 son a menudo el objetivo declarado [2]. Aunque los biológicos modernos se caracterizan por unas tasas de respuesta elevadas, sobre todo en los estudios clínicos, la respuesta inadecuada al tratamiento en el sentido de pérdida primaria de eficacia (falta de mejoría o deterioro clínico tras el inicio del tratamiento) o pérdida secundaria de eficacia (falta de efecto tras la mejoría clínica inicial) también se observa repetidamente en la práctica clínica diaria y en estudios de casos en algunos pacientes.

Identificación de biomarcadores para la predicción de la respuesta terapéutica

Por definición, un biomarcador es un parámetro medible que se correlaciona con la presencia de una enfermedad, un cambio fisiológico, un estado mental o la respuesta a un tratamiento [3]. Es una obviedad que los biomarcadores son un aspecto clave para predecir la respuesta al tratamiento. Sin embargo, aunque se ha identificado ^{el HLA-C*06}:02 como el alelo de susceptibilidad más importante en la psoriasis y actualmente se están investigando otros numerosos biomarcadores potenciales, todavía no se ha establecido ningún biomarcador que pueda utilizarse de forma rutinaria en la práctica clínica diaria [4]. Pero existen numerosos proyectos de investigación dedicados a este tema. Por ejemplo, como parte del proyectoBIOMAP (Biomarcadores en Dermatitis Atópica y Psoriasis), se llevaron a cabo análisis a gran escala de datos clínicos y moleculares para identificar subgrupos de pacientes con diferentes subtipos de la enfermedad y diferentes respuestas a la terapia [4]. En un artículo de revisión, Mortlock et al. Los métodos traslacionales que pueden utilizarse para determinar biomarcadores relevantes para el tratamiento en enfermedades inflamatorias de la piel se resumen en la Fig. 1 [5].

Existen varios métodos para aislar biomarcadores de la piel, como las biopsias por rasurado o punción o los enfoques mínimamente invasivos como el stripping con cinta o el legrado superficial. Los biomarcadores también pueden determinarse en el suero sanguíneo. Los análisis de ADN/ARN incluyen técnicas como la PCR en tiempo real (RT), los microarrays, los análisis de secuenciación o los análisis in situ. Las proteínas pueden analizarse mediante inmunoensayo, métodos basados en la espectrometría de masas, ensayo de extensión de proximidad o tecnología de aptámeros. El objetivo a largo plazo es utilizar los niveles de ARN o proteína de diversas moléculas inmunológicas o correlatos moleculares para una selección dirigida de la terapia biológica. Esto aún se está probando.

Control terapéutico de medicamentos: ¿Cuál es la dosis óptima?

“Necesitamos biomarcadores predictivos”, subrayó el Prof. Lambert. Sin embargo, hay casos en los que la elección de la medicación es adecuada y la falta de respuesta se debe a la dosis. “Utilizamos la farmacocinética para controlar la dosificación de los productos biológicos”, explicó el ponente. La monitorización terapéutica de fármacos puede contribuir posiblemente a un uso más selectivo de los biológicos, aunque los datos disponibles al respecto en el área de indicación de la psoriasis son aún relativamente limitados. Una encuesta internacional demostró que la mayoría de los dermatólogos consideran importantes los ajustes de dosis y los aplican en la práctica clínica diaria basándose en la experiencia [6]. Ésta es una de las áreas de investigación clave del equipo del Prof. Lambert (Visión general 1) . “Llevamos varios años trabajando para identificar las ventanas de oportunidad terapéutica de cada biológico”. El objetivo es determinar la concentración de principio activo necesaria para una respuesta terapéutica óptima.

Incluir resultados comunicados por los pacientes

La desregulación del sistema inmunológico subyacente a la psoriasis no sólo afecta a la piel. Bastantes pacientes desarrollan también afectación articular (artritis psoriásica) [7]. Además, comorbilidades como la hipertensión, la dislipidemia y la diabetes se dan con mayor frecuencia en pacientes con psoriasis [8,9]. Esto puede tener un impacto significativo en la calidad de vida, ya que los pacientes que muestran una buena respuesta a los biológicos suelen beneficiarse también enormemente en términos de calidad de vida, un importante resultado comunicado por el paciente (PRO, por sus siglas en inglés). Por otro lado, las evaluaciones de los pacientes también pueden servir para identificar cualquier necesidad de cambio. Se ha demostrado que el registro de los PRO, además de los parámetros clínicos clásicos como las tasas de gravedad y complicaciones, contribuye a mejorar la calidad de la atención como un aspecto de la “atención sanitaria basada en el valor” [10,11]. El profesor Lambert informó de que en su departamento utilizan una plataforma web encriptada, con la que los pacientes pueden rellenar cuestionarios para evaluar el curso del tratamiento y los resultados de la terapia. Este enfoque se está evaluando en el marco del proyecto PsoPlus, por ejemplo, en el que los pacientes de psoriasis son tratados por equipos multidisciplinares (“Unidad de Práctica Integrada”). Se ha demostrado que los pacientes de psoriasis con múltiples afecciones (por ejemplo, artritis psoriásica, obesidad, enfermedad intestinal inflamatoria crónica, tabaquismo) en particular se benefician enormemente de este enfoque [12]. El proyecto T2T (Treat-to-target) también forma parte de la iniciativa “Value-based Healthcare”, cuyo objetivo es desarrollar una estrategia terapéutica orientada a objetivos para facilitar la toma de decisiones conjunta entre pacientes y profesionales médicos [13].

Congreso: Congreso anual de la SGDV

Literatura:

«Optimising treatment choices in psoriasis», Prof. Lambert, MD, SGDV Jahreskongress, Lausanne, 6.–8.9.2023.
Kamata M, Tada Y: Efficacy and Safety of Biologics for Psoriasis and Psoriatic Arthritis and Their Impact on Comorbidities: A Literature Review. Int J Mol Sci 2020 Mar 1; 21(5): 1690.
EUPATI, Biomarkers, https://toolbox.eupati.eu/glossary/biomarker, (último acceso 03.11.2023)
Corbett M, et al.: BIOMAP consortium. Biomarkers of systemic treatment response in people with psoriasis: a scoping review. Br J Dermatol 2022; 187(4): 494–506.
Mortlock RD, et al.: Assessment of Treatment-Relevant Immune Biomarkers in Psoriasis and Atopic Dermatitis: Toward Personalized Medicine in Dermatology. J Invest Dermatol 2023; 143(8): 1412–1422.
Schots L, et al.: Dermatologists on the medical need for therapeutic drug monitoring of biologics in psoriasis: results of a structured survey. J Dermatolog Treat 2022; 33(3): 1473–1481.
Boehncke WH, Schön MP: Psoriasis. Lancet 2015; 386(9997): 983–994.
De Korte J, et al.: Quality of life in patients with psoriasis: a systematic literature review. J Investig Dermatol Symp Proc 2004; 9(2): 140–147.
Takeshita J, et al.: Psoriasis and comorbid diseases: epidemiology. J Am Acad Dermatol 2017; 76(3): 377–390.
Porter ME: What is value in health care? N Engl J Med 2010; 363(26): 2477–2481.
Stowell C, Akerman C: Better value in health care requires focusing on outcomes – Harvard Business Review 2015, https://hbr.org/2015/09/better-value-in-health-care-requires-focusing-on-outcomes, (último acceso 03.11.2023)
Hilhorst N, et al.: Lambert. PsoPlus: An Integrated Practice Unit for Psoriasis. Dermatology 2023; 239(3): 334–344.
PsoGent: https://psogent.ugent.be, (último acceso 03.11.2023)