Además de los siete temas principales, el Congreso de la SGGG en Lugano ofreció otros muchos puntos del programa. Entre las salas más pequeñas donde se celebraban las comunicaciones libres y las sesiones de pósters, había mucho tráfico y animados debates. He aquí una pequeña selección de presentaciones interesantes.
La diabetes mellitus gestacional (DMG) es un problema importante con una prevalencia de hasta el 14% y debe aclararse al inicio del embarazo. Las mujeres con mayor riesgo son evaluadas en el primer trimestre con una determinación de glucosa venosa en ayunas u ocasional o una medición de HbA1c. Amylidi et al. se preguntaron si el valor de la HbA1c para la predicción de la DMG tiene alguna importancia en una población de riesgo.
Se incluyeron en el estudio 218 mujeres embarazadas (10-14 semanas de gestación) con al menos un factor de riesgo según SGGG/SGED (IMC >30, antecedentes familiares de primer grado positivos de diabetes, antecedentes personales positivos de DMG, síndrome de ovario poliquístico, origen étnico). Se les realizó una medición de HbA1c en el primer trimestre. Todos los casos fueron tratados en la semana 24-28. Al final de la primera semana se realizó una prueba oral de tolerancia a la glucosa con 75 g de glucosa.
La prevalencia de la DMG fue de 32/218 (14,7%). Las mujeres que desarrollaron posteriormente una DMG presentaban niveles de HbA1c significativamente más elevados que las mujeres sin DMG.
Conclusión: La prevalencia de la DMG en una población de riesgo parece ser menor de lo esperado. Los resultados también muestran que la medición de la HbA1c en el primer trimestre no sólo es útil para excluir un trastorno metabólico preexistente, sino también para estratificar el riesgo de las mujeres que más tarde desarrollen una DMG. Está previsto realizar un estudio prospectivo con una población normal y de riesgo para investigar la fiabilidad de la medición de la HbA1c en el cribado de la DMG [1].
Bebés PEG sometidos a estrés
La deficiencia intrauterina (“pequeño para la edad gestacional”, PEG) es un importante factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares y metabólicas en la edad adulta (programación fetal). Una regulación alterada del eje del estrés parece desempeñar aquí un papel decisivo. Los niños PEG recién nacidos muestran una supresión significativa de la reactividad al estrés ya en el periodo neonatal. La dinámica posterior de este trastorno se examinó entre los cuatro y los seis meses.
Material y métodos: 19 bebés PEG nacidos a término (GG <percentil 10) y 17 bebés control de peso normal al nacer fueron examinados mediante estímulos de estrés durante la vacunación rutinaria a la edad de cuatro y seis meses, respectivamente. Los niveles de cortisol se midieron en condiciones de reposo y a los 25 y 45 min. de ejercicio. medido en la saliva tras el estímulo de estrés. Las respuestas individuales de cortisol se analizaron como la diferencia de los puntos temporales individuales (delta) mediante la prueba de Mann-Whitney.
Resultados: La edad gestacional al nacer fue comparable entre los grupos PEG y control (271 frente a 264 días, n.s.). La mediana del peso al nacer del grupo PEG fue de 2200 g (percentil 6 ), la del grupo control de 3270 g (percentil 48) (p<0,05). Los niños PEG seguían siendo significativamente más ligeros que el grupo de control en el momento del estudio (6300 g frente a 7160 g, p<0,05). Los niveles de cortisol en reposo entre AGS y controles eran comparables (1,06 [0,41–10,65] ng/ml frente a 1,25 [0,32–1,09] ng/ml (mediana [range] n.s.). Mientras que en los niños control no se produjo una respuesta relevante del cortisol al estímulo de estrés (1,03 [0,29–2,26] ng/ml (delta -0,27 [-1,83-1,71] n.s.), los niños del grupo PEG mostraron un aumento significativo del cortisol (2,31 [0,47–6,09] ng/ml (delta 0,73 [-5,23-5,61] ng/ml, p<0,05). Este aumento fue menor que el del grupo de control después de 45 min. normalizado.
Conclusión: La deficiencia intrauterina provoca una alteración significativa y permanente del eje del estrés infantil, que parece pasar de la supresión al nacer a la sobrerreacción en el transcurso del primer año de vida. Esta mayor sensibilidad a los estímulos de estrés, si persiste, podría ser responsable de la impronta intrauterina de enfermedades más adelante en la vida [2].
Trabajo en equipo en el departamento de construcción
Tras la acumulación de quejas sobre una comunicación inadecuada en la sala de partos del Hospital Cantonal de Winterthur, la dirección del hospital puso en marcha medidas de mejora. Para ello se contrató a una científica de la comunicación, tal y como informó la Dra. med. Elke Barbara Prentl, de la clínica de la mujer.
Se puso a prueba la competencia comunicativa de todo el personal del departamento de construcción; se entrevistó por separado a matronas y médicos mediante cuestionarios. Las quejas procedían principalmente de las matronas. La atención se centró en los conflictos en el ámbito de la tensión entre la competencia de la matrona en la gestión de los partos y la competencia del médico en la toma de decisiones. Las siguientes medidas se decidieron en cuatro talleres interdisciplinarios: Llevar a cabo discusiones conjuntas sobre la planificación del parto, sesiones informativas después de cada parto, discusión detallada de casos complicados o problemáticos.
La comunicación entre médicos y matronas es ahora eficaz y sin problemas. Las medidas adoptadas han mejorado la comunicación dentro del equipo. Debe supervisarse la sostenibilidad de las medidas. Los médicos ven menos beneficios para sí mismos que las matronas [3].
¿No le interesa la reconstrucción?
¿Qué saben las pacientes con cáncer de mama sobre la reconstrucción mamaria secundaria tras una mastectomía y qué tipo de cuidados esperan? ¿Qué les gustaría que les explicaran? Un grupo de trabajo multicéntrico suizo investigó estas cuestiones. Dado que sólo una minoría de alrededor del 25% de las pacientes con cáncer de mama se somete a una reconstrucción mamaria secundaria, resultaba interesante conocer las razones de ello. Por un lado, esto podría deberse a que las pacientes no están suficientemente informadas sobre las posibilidades de una acumulación y, por otro, a que un gran número de pacientes se acostumbran al cambio de imagen corporal con relativa rapidez.
Material y métodos: 101 pacientes que se habían sometido a una mastectomía por cáncer de mama invasivo (estadio I-III) entre 1998 y 2009 rellenaron un cuestionario de 16 preguntas sobre sus actitudes hacia la reconstrucción mamaria y sus experiencias y expectativas con respecto a la formación médica. <Las mujeres tenían 70 años en el momento de la entrevista (mediana: 56 años, rango: 37-70 años). Para entonces, 26 pacientes se habían sometido a una reconstrucción mamaria.
Resultados: Casi todas las encuestadas (97%) estaban informadas sobre las opciones de reconstrucción mamaria. Sin embargo, el 39,5% de las encuestadas afirmaron que esa información no era importante para ellas, ni antes de la mastectomía ni después en el curso del seguimiento del tumor, ya que nunca se habían interesado por la reconstrucción; las pacientes de más edad tendían a mostrarse desinteresadas. Con el paso del tiempo, las pacientes percibieron la violación de la imagen corporal como menos grave. Esto se aplicaba tanto a las mujeres que se habían sometido a una reconstrucción mamaria como a las que no. De las 63 mujeres que no deseaban someterse a una reconstrucción en el futuro, 28 (44,4%) estaban completamente satisfechas con el estado tras la mastectomía tal y como era; 30 mujeres (47,6%) dieron razones para no someterse a una reconstrucción hasta el momento, que posiblemente podrían corregirse o invalidarse mediante una consulta detallada con un cirujano plástico.
La relativamente baja aceptación de las oportunidades de reconstrucción no parece deberse a una falta de información. La mayoría de las pacientes superan rápidamente los sentimientos negativos iniciales tras la extirpación mamaria y sólo se interesan por la reconstrucción de forma limitada. Sin embargo, las pacientes ambivalentes deben tener la oportunidad de aclarar sus dudas sobre la reconstrucción mamaria en una conversación detallada [4].
Neuroma del clítoris
Las mujeres que fueron sometidas a la circuncisión genital cuando eran niñas sufren no sólo el trauma psicológico sino también las consecuencias locales de este procedimiento. No pueden experimentar una sexualidad satisfactoria, sufren por el aspecto de sus genitales y el dolor. Hasta ahora se han descrito tres casos de neuroma amputativo del clítoris con dolor muy intenso; un caso de Ginebra fue presentado por el grupo de investigación dirigido por Abdulcadir et al. antes. La reconstrucción de los genitales externos mutilados y también del clítoris es posible y, como demostró el estudio de caso, también puede acabar con los síntomas de dolor. Una mujer de 38 años presentaba MGF/ablación tipo IIc (“mutilación/ablación genital femenina I-III”) como hallazgos iniciales y padecía dolor vulvar crónico e intenso y dispareunia. Un equipo multidisciplinar la atendió antes y después de la operación, y ésta tuvo lugar tras tres meses de preparación. Durante el procedimiento reconstructivo, se liberó el muñón del clítoris de la placa cicatricial fibrosa, que resultó ser un neuroma de amputación, y se utilizó como neoglans. La paciente estaba satisfecha con el resultado, el dolor cesó al cabo de un mes. En el curso posterior, la mujer informó de una sexualidad satisfactoria con orgasmos [5].
Dolor sin fin
El tema “Dolor crónico del bajo vientre entre soma y psique” fue el 7º tema principal y constituyó la conclusión del congreso de la SGGG.
El especialista en psicosomática Dr. med. Wolf Lütje de Hamburgo se ha acostumbrado a ciertas formulaciones cuando trata con mujeres con “dolor sin fin” para hacer creíble su empatía a las afectadas. El resultado de una laparoscopia, por ejemplo, nunca debe transmitirse con las palabras “ahí no hay nada”. Es mejor decir: “No he visto nada patológico”. Por regla general, demasiadas operaciones favorecen el desencadenamiento hacia el dolor crónico. “Su dolor es lo suficientemente diagnóstico, no puede estar sólo imaginándolo. No se puede determinar la causa”, formula con cautela el Dr. Lütje. Dijo que era importante preguntar sobre la teoría subjetiva del paciente: “¿De dónde cree que viene su dolor?”.
El enfoque somato-psíquico asume que la hipersensibilidad al dolor, la ansiedad o las violaciones de los límites pueden subyacer al dolor abdominal bajo crónico. Es importante dar un nombre al sufrimiento (“Usted tiene un trastorno de dolor”) y abrir una ventana a un nuevo significado junto con el paciente. Lema: Un gatito puede verse en el espejo como un león.
Otro consejo del Dr. Lütje fue hacer un mayor uso de los recursos humanos. Un asistente o ayudante de consulta puede escuchar con empatía y a menudo ya averigua muy bien lo que hay detrás de un trastorno de dolor crónico [6].
Fuente: Congreso anual de ginecología suiza, SGGG, 27-29 de junio de 2013, Lugano.
Literatura:
- FMV/50: La HbA1c como factor predictivo de la EG; Comunicaciones libres.
- FMV/51: Alteración permanente del eje del estrés en recién nacidos PEG de 4 a 6 meses.
- FMV/55: Trabajo en equipo en el departamento de construcción.
- Póster 100: Reconstrucción secundaria de la mama desde la perspectiva de la paciente.
- Póster 176 : Reconstrucción del clítoris tras la A/MGF: ¿por qué puede disminuir el dolor vulvar? Sobre un caso.
- S3- Directriz “Molestias corporales inespecíficas, funcionales y somatomorfas” (051/001) en www.awmf.de.
Medicina de familia 2013, Vol. 8, número 9
