Las causas del dolor torácico son muy variadas, pueden afectar a distintos sistemas orgánicos del tórax y, dependiendo de la causa, son absolutamente inofensivas o ponen en peligro la vida de forma aguda. Afortunadamente, alrededor del 90% de las situaciones pueden clasificarse como inocuas en la consulta del médico general o en la sala de urgencias mediante un interrogatorio específico, un examen clínico y el uso de exámenes adicionales seleccionados (electrocardiograma, análisis de sangre, diagnóstico por imagen) sin necesidad de más aclaraciones. El objetivo principal es excluir las circunstancias peligrosas mediante una estratificación de riesgos específica.
El dolor torácico es un problema frecuente. En el conjunto de la población suiza, una media del 1-2% de todas las personas entrevistadas afirman haber sentido dolor en la zona torácica en las últimas cuatro semanas (las mujeres con más frecuencia que los hombres). Se calcula que entre el 20 y el 40% de la población total experimenta dolor torácico al menos una vez en su vida. Estas quejas asustan a los pacientes y, en consecuencia, este motivo de consulta es muy frecuente en la consulta del médico de cabecera, representando entre el 4 y el 10% de todas las visitas al médico.
En particular, el dolor torácico agudo debido a una patología cardiovascular es una situación de emergencia grave que debe reconocerse rápidamente y tratarse sin demora. A pesar de los impresionantes progresos de las últimas décadas, los síndromes coronarios agudos/ataques cardíacos, las disecciones aórticas, las embolias pulmonares, las arritmias de nueva aparición, los riesgos/crisis hipertensivas y la insuficiencia cardíaca descompensada siguen siendo afecciones que contribuyen sustancialmente a la mortalidad (y morbilidad) en el conjunto de la población suiza [1]. Así, incluso hoy en día, el infarto de miocardio medio tiene una mortalidad precoz (intrahospitalaria) superior al 4% [2]. En este caso, es importante iniciar rápidamente una terapia específica. Cualquier retraso puede tener consecuencias fatales para la evolución posterior de la enfermedad; por ejemplo, en el caso de la disección aórtica, una cuarta parte de los pacientes mueren en las primeras 24 horas tras el suceso (¡una tasa de mortalidad del 1% por hora!), y en el caso del infarto de miocardio, el retraso en la apertura de la arteria coronaria afectada conduce, entre otras cosas, a una pérdida irrecuperable de valioso tejido muscular cardiaco (consecuencia: insuficiencia cardiaca). Una red que funcione bien de proveedores de atención primaria, especialistas, servicios de urgencias y hospitales es fundamental para una atención eficaz al paciente.
Infarto agudo de miocardio
La enfermedad arterial coronaria es una causa potencialmente peligrosa de dolor torácico y afecta a una gran proporción de las urgencias cardiovasculares. Las manifestaciones iniciales típicas son: infarto agudo de miocardio (40%), angina de pecho estable (40%) o parada circulatoria súbita/muerte cardiaca (20%). Así pues, la enfermedad coronaria incluye una forma crónica de manifestación (angina de pecho estable), pero también puede producirse de forma aguda (síndromes coronarios agudos) (Fig. 1). Estos últimos pueden dividirse fisiopatológicamente en cinco tipos, siendo la ruptura espontánea de una placa aterosclerótica en una arteria coronaria con la consiguiente activación del coágulo y oclusión trombótica (SCA tipo 1) la forma más común.
Para la práctica clínica diaria, la clasificación en angina inestable/IMEST (infarto de miocardio sin elevación del ST) e IAMEST ha demostrado su utilidad, ya que la estrategia de tratamiento difiere significativamente. La atención al infarto de miocardio (Fig. 2) puede dividirse en diferentes fases, cada una de las cuales tiene características específicas de atención médica, diferentes ventanas de tiempo diagnósticas/terapéuticas e interfaces de comunicación [3].
Estrategia de tratamiento/diagnóstico
El diagnóstico del infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) es puramente electrocardiográfico (el laboratorio y el diagnóstico por imagen suelen ser innecesarios) y debe realizarse normalmente en los primeros diez minutos del contacto médico inicial (médico de cabecera, ambulancia local, servicio de urgencias). La intervención aguda en el laboratorio de cateterismo cardiaco más cercano mediante una remisión directa por parte del contacto médico inicial es apropiada dentro de las primeras 12-24 horas tras el episodio de dolor. En esta ventana de tiempo, cada minuto cuenta y el paciente debe recibir tratamiento agudo lo antes posible. El objetivo de una atención óptima es realizar un procedimiento en los primeros 60-90 minutos del contacto médico inicial.
En el caso del infarto de miocardio sin elevación del ST (IAMSEST) o de la angina de pecho inestable, el tratamiento agudo adecuado resulta de la estratificación inicial del riesgo: así, un episodio de dolor puntual con hallazgos negativos en el ECG y sin aumento de los marcadores bioquímicos de laboratorio del infarto puede sin duda aclararse de forma electiva en el curso (prueba de esfuerzo, diagnóstico por imagen, etc.), mientras que un paciente con dolor persistente a pesar del tratamiento inicial incluso sin elevaciones del ST debe ser ingresado directamente para una intervención aguda con catéter.
Medicación inicial y tratamiento de seguimiento
El tratamiento farmacológico inicial del IAMCEST sólo difiere ligeramente del del IAMSEST/angina de pecho inestable; la única diferencia radica en los protocolos de terapia antitrombótica. El uso de modernas estrategias de tratamiento farmacológico, intervencionista y logístico puede reducir la mortalidad y la morbilidad en las primeras fases del infarto de miocardio.
Sin embargo, para un éxito sostenible del tratamiento, el tratamiento de seguimiento es de vital importancia: con la intervención inicial sólo se trata el problema agudo (infarto de miocardio), no se cura la enfermedad (cardiopatía coronaria/aterosclerosis). En consecuencia, es importante un control coherente a largo plazo de los factores de riesgo cardiovascular de acuerdo con los valores objetivo de prevención secundaria. El uso de una terapia antitrombótica requiere a menudo una combinación de fármacos adaptada al paciente en el curso del tratamiento (en función del riesgo de hemorragia, la indicación simultánea de anticoagulación oral, las próximas operaciones, la duración óptima, etc.) – en este caso, la solución óptima suele ser el resultado de una consulta directa entre el médico postratamiento y el médico especialista/cardiólogo.
Los pacientes que desarrollan insuficiencia cardiaca requieren una mayor atención. A estos pacientes les resulta especialmente difícil reincorporarse a la vida cotidiana después de un infarto, están limitados en su capacidad física y tienen un mal pronóstico (mortalidad/morbilidad). Aunque los medicamentos actuales pueden ser eficaces, la instauración de un tratamiento prolongado de la insuficiencia cardiaca es un proceso largo de varias semanas (titulación de inhibidores/betabloqueantes de la ECA, controles químicos clínicos/laboratorios, posible instauración de antagonistas de la aldosterona, uso a corto/largo plazo de diuréticos, etc.). Además, es importante identificar a los pacientes que se beneficiarían de terapias específicas para la insuficiencia cardiaca (por ejemplo, desfibrilador implantable [ICD], terapia de resincronización cardiaca [CRT], asistencia circulatoria farmacológica/mecánica, trasplante cardiaco).
Angina de pecho estable
La estrategia de diagnóstico de una presunta causa coronaria de síntomas torácicos crónicos estables se basa principalmente en la determinación individual de la probabilidad previa a la prueba de la presencia de una enfermedad arterial coronaria causante en el paciente correspondiente(Fig. 3). La importancia de la ergometría es objeto de controversia. Incluso con una probabilidad postprueba baja (ergometría formal y subjetivamente anodina), el riesgo de presencia de una enfermedad arterial coronaria significativa sigue siendo de alrededor del 10-20% (enfermedad multivaso 4%).
Al elegir la estrategia de tratamiento, debe formularse claramente el objetivo de la terapia. Existen indicaciones de tratamiento pronóstico (estenosis del tronco principal, estenosis RIVA proximales, enfermedad multivaso con deterioro de la función ventricular izquierda o pruebas de imagen de una gran zona de isquemia), así como situaciones puramente sintomáticas. La opción de tratamiento óptima (revascularización con catéter, cirugía de bypass coronario o terapia farmacológica) debe evaluarse siempre de forma individual.
Conclusión
La percepción atenta de los síntomas físicos, la aclaración médica posterior específica y rápida y la estratificación individual del riesgo permiten la mejor aclaración y tratamiento posibles del dolor torácico en una red de médicos generalistas/de atención primaria, especialistas, servicios de urgencias y hospitales que funcione correctamente.
PD Christophe Wyss, MD
Literatura:
- Mortalidad y sus principales causas en Suiza, fuente: FSO, 29.4.2013.
- Resultado actual de los síndromes coronarios agudos. Medicina cardiovascular 2013; 16(4): 115-122.
- Guías de práctica clínica de la ESC. Revista Europea del Corazón 2012; 33: 2569-2619.
