La diabetes mellitus postpancreatitis (DB PP) es una consecuencia frecuente de la pancreatitis crónica (PC). Sin embargo, los pacientes con PPDM suelen clasificarse erróneamente como diabéticos de tipo 2. Sin embargo, las complicaciones clínicamente significativas pueden ser más frecuentes en la PPDM, y la insulina y la metformina se prescriben con más frecuencia, lo que sugiere un fenotipo más agresivo que en la DMT2. Es necesario un mayor conocimiento de la PPDM para optimizar la gestión de la enfermedad.
La pancreatitis crónica puede deteriorar gravemente la calidad de vida y también puede tener consecuencias mortales a largo plazo. La PC se caracteriza por la inflamación, la destrucción fibrótica progresiva del tejido glandular o la obstrucción de los conductos excretores, lo que conduce a un deterioro irreversible de las funciones tanto exocrinas como endocrinas. Las complicaciones a largo plazo incluyen dolor abdominal, insuficiencia pancreática exocrina, desnutrición, baja densidad mineral ósea, pseudoquistes, complicaciones vasculares esplácnicas, diabetes mellitus y cáncer de páncreas. Aunque la diabetes es una complicación frecuente de la PC, entre el 5% y más del 80% varía mucho y depende en gran medida de la etiología, la ubicación geográfica y la duración del seguimiento.
Hasta el momento, no existen criterios de diagnóstico estandarizados para la diabetes debida a la pancreatitis. Recientemente, se ha propuesto una definición de la DMSP en un intento de simplificar la distinción con respecto a otros tipos de diabetes (principalmente diabetes tipo 1 y tipo 2), lo que podría ayudar a que la DMSP fuera mejor reconocida por los médicos de las distintas especialidades que tratan con frecuencia a estos pacientes. Según este concepto, debe sospecharse una DPPD en todos los adultos con antecedentes de pancreatitis que cumplan los criterios diagnósticos de diabetes de la Asociación Americana de Diabetes (ADA). La diabetes tipo 1 o tipo 2 confirmada antes del primer ataque de pancreatitis o la hiperglucemia inducida por el ejercicio durante la pancreatitis (o en los 3 meses siguientes) excluye el diagnóstico de DPPD.
Los pacientes con PPDM pueden desarrollar complicaciones agudas potencialmente mortales debido a la “diabetes frágil”, en la que los niveles de glucosa fluctúan rápidamente de la hiperglucemia a la hipoglucemia grave tras la administración de insulina exógena, en ausencia de una respuesta hormonal contrarreguladora. Además, se cree que las complicaciones diabéticas son más pronunciadas en la DMDPP que en la diabetes tipo 2, pero debido a la escasez de pruebas no está claro si estas suposiciones se traducen en resultados negativos clínicamente relevantes. Científicos dirigidos por la Dra. Ana Dugic, del Karolinska Institutet de Estocolmo, investigaron esta cuestión en un análisis retrospectivo [1].
La incidencia acumulada aumenta con los años
Los autores realizaron un estudio de cohortes con datos recogidos retrospectivamente de pacientes con parálisis cerebral definida tratados en el Hospital Universitario Karolinska entre enero de 1999 y diciembre de 2020. Se realizó un análisis de regresión de Cox por causas específicas para evaluar los factores predictivos de la DPPD. Se utilizó el modelo de riesgo de subdistribución de Fine-Gray para estimar el riesgo de complicaciones y la necesidad de terapia, considerando la muerte como un riesgo concurrente.
Se identificaron 481 pacientes con PC. En el momento del diagnóstico de PC, el 23% de los pacientes tenían diabetes de tipo 2 (n=109). 246 personas no tenían diabetes y 126 desarrollaron PPDM durante el curso de su enfermedad, con una incidencia acumulada de PPDM que aumentaba con el tiempo: a los 5 años era del 5,1%, a los 10 años del 13,2%, a los 15 años del 27,5% y a los 20 años del 38,9%. (Fig. 1). En comparación con los pacientes con PC sin diabetes, los pacientes con PPDM eran predominantemente varones (55% frente a 75%), tenían con más frecuencia una etiología alcohólica (44% frente a 62%) y pancreatitis aguda previa. El único predictor independiente de DPP fue la presencia de calcificaciones pancreáticas (aHR=2,45; IC 95%: 1,30-4,63). Los pacientes con PPDM presentaban tasas más elevadas de microangiopatía (aSHR=1,59; IC 95%: 1,02-2,52) e infección (aSHR=4,53; IC 95%: 2,60-9,09) en comparación con los pacientes con CP y diabetes tipo 2 (DMT2). La tasa de uso de insulina fue tres veces mayor, mientras que la metformina se tomó dos veces más a menudo en la misma comparación.
Sin embargo, se ha demostrado que las biguanidas tienen un beneficio en la supervivencia de los pacientes con EMPP. Dado que los pacientes con pancreatitis crónica tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedades pancreáticas, las propiedades antineoplásicas de la metformina para los pacientes con PPDM podrían ser de Curiosamente, no se encontró ninguna asociación entre los episodios previos de pancreatitis aguda y el riesgo de PPDM en los pacientes con PC, escriben los autores. Esto sugiere que el mecanismo subyacente al riesgo dos veces mayor de diabetes en pacientes con pancreatitis aguda (pero sin PC) descrito en estudios basados en la población no parece aplicarse a la mayoría de los pacientes con PC. Por lo tanto, podría sospecharse que la diabetes en el contexto de la pancreatitis aguda está mediada por mecanismos diferentes que en el desarrollo de diabetes en pacientes con enfermedad crónica.
Metformina con beneficio para la supervivencia
Afirmó que su estudio era el primero en examinar las complicaciones microvasculares en la DMSP y demostró una mayor tasa de complicaciones clínicamente significativas como neuropatía, nefropatía y retinopatía en pacientes con DMSP en comparación con los pacientes de CP con diabetes de tipo 2. Además, al comparar los dos grupos, la tasa de infección fue 4,5 veces mayor en los pacientes con PPDM y la necesidad de insulina fue tres veces mayor en los pacientes con PPDM en comparación con los pacientes con CP y diabetes tipo 2. En general, estos datos ponen de relieve un fenotipo de la enfermedad más agresivo en la EMPP y la necesidad de iniciar antes el tratamiento, según el Dr. Dugic et al. Las biguanidas se aconsejan como primera opción de tratamiento y se ha recomendado la terapia continua con biguanidas independientemente de las necesidades de insulina de los pacientes.
Los pacientes con PPDM, a menudo clasificados erróneamente como DMT2, suelen ser tratados con insulina como monoterapia o cambiados directamente a insulina tras un breve ensayo de reducción oral de la glucosa. A diferencia de la insulina, puede suponer un beneficio adicional.
Otros fármacos antidiabéticos, en cambio, conllevan riesgos: Con las sulfonilureas, existe riesgo de hipoglucemia, y con los inhibidores SGLT2, de cetoacidosis diabética en pacientes con deficiencia absoluta de insulina. Se encontró una asociación significativa con la pancreatitis en el caso de los inhibidores de la DPP4, pero no en el de los agonistas del receptor GLP1. Por lo tanto, un diagnóstico correcto y a tiempo de la PPDM es de gran importancia para la elección del tratamiento antidiabético, concluyen los autores.
Fuente:
- Dugic A, Hagström H, Dahlman I, et al: La diabetes mellitus postpancreatitis es frecuente en la pancreatitis crónica y se asocia a resultados adversos. United European Gastroenterol Journal 2023; 11: 79-91; doi: 10.1002/ueg2.12344.
PRÁCTICA DE LA GASTROENTEROLOGÍA 2023; 1(1): 24-25
