La enfermedad pulmonar intersticial (EPI) es una manifestación orgánica común en pacientes con esclerosis sistémica (SSc). Aquí se considera una de las principales causas de morbilidad y mortalidad. Por lo tanto, el diagnóstico precoz y el inicio de la terapia para los pacientes afectados son aún más importantes. Pero la detección precoz de la SSc-ILD está resultando difícil y las opciones de tratamiento eficaces a largo plazo son escasas.
Como los síntomas suelen ser subclínicos, el SSc-ILD a menudo sólo se diagnostica en fases avanzadas de la enfermedad. Las directrices basadas en pruebas para el cribado y la detección precoz son escasas, al igual que la información científica para orientar las decisiones de tratamiento. Los enfoques terapéuticos actuales se centran principalmente en el tratamiento selectivo de las vías inflamatorias con terapia inmunosupresora. En la práctica, el inicio del tratamiento suele depender de la presencia de factores relacionados con la progresión prevista de la enfermedad pulmonar o con la gravedad de la enfermedad subyacente.
Científicos dirigidos por la Dra. Anna-Maria Hoffmann-Vold, del Departamento de Reumatología del Rikshospitalet de Oslo, han recopilado la literatura científica sobre este tema con el fin de encontrar herramientas de apoyo a la toma de decisiones para el cribado, la gestión y el seguimiento de la progresión de la enfermedad en pacientes diagnosticados de SSc-ILD [1]. Los resultados del estudio constituyeron la base de una declaración de consenso basada en pruebas sobre la identificación y el tratamiento de la SSc-ILD. De las 708 publicaciones a texto completo, 280 se consideraron aptas para la revisión y se incluyeron. La mayoría de los estudios (n=237) se basaban en estudios observacionales.
Factores de riesgo, detección y diagnóstico
Se buscaron factores de riesgo que pudieran estar asociados a la presencia, gravedad y progresión de la SSc-ILD. Se hallaron pruebas fehacientes de una asociación entre la afectación cutánea difusa y la enfermedad pulmonar intersticial. Además, existen pruebas, aunque de calidad moderada, de que los estados de anticuerpos anticentrómero (ACA) y anti-topoisomerasa I (ATA) son factores de riesgo de EPI, siendo los ACA protectores frente a la EPI y los ATA los que aumentan la probabilidad de presencia de SSc-ILD.
El equipo de investigación encontró pruebas de calidad moderada de que las pruebas de función pulmonar (incluidas la CVF yla DLCO) en combinación con la tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) pueden ser útiles en el cribado del SSc-ILD. Sin embargo, los datos siguen sin aclarar cuál debe ser el momento óptimo para el cribado. También se identificaron pruebas moderadas para la ecografía pulmonar como herramienta potencial para detectar la presencia de EPI en pacientes con SSc.
En el Estudio Pulmonar de la Esclerodermia (SLS) I, la extensión de la EPI definida por la TCAR fue un factor predictivo del declive de la CVF. Además, se utilizaron pruebas de función pulmonar (PFP), incluidas la CVF yla DLCO, como medidas sustitutivas para evaluar la presencia y la gravedad de la SSc-ILD al inicio del estudio. La tos frecuente se correlaciona con la presencia y la gravedad del SSc-ILD.
Opciones terapéuticas
El tratamiento de la SSc-ILD supone un reto debido a la complejidad clínica y la heterogeneidad de la enfermedad. Los inmunosupresores (monoterapia y combinación) se utilizaron predominantemente para el tratamiento en las fuentes estudiadas. Sin embargo, no había pruebas ni recomendaciones sobre cuándo y cómo aumentar las dosis. Se demostraron pruebas de alta calidad para la ciclofosfamida (CYC). El SLS I informó de que el tratamiento con CYC mejoró la función pulmonar en comparación con el placebo en pacientes con SSc-ILD después de un año. Los resultados de la revisión del CYC son coherentes con las recomendaciones de la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) para el tratamiento de los pacientes con SSc que padecen enfermedad pulmonar. Otro estudio mostró una tendencia hacia una mayor eficacia de la prednisolona a dosis bajas y del CYC intravenoso seguido de azatioprina oral en comparación con el placebo.
También se disponía de pruebas de calidad moderada para el tratamiento con micofenolato mofetilo (MMF). En el estudio SLS II, se descubrió que el tratamiento con CYC durante 1 año o MMF durante 2 años producía mejoras significativas en las medidas predefinidas de la función pulmonar, las imágenes pulmonares, la disnea y la enfermedad cutánea. El MMF fue más tolerable y menos tóxico, pero este estudio no logró cumplir su criterio de valoración primario de superioridad de 2 años de tratamiento con MMF sobre 1 año de tratamiento con CYC, no existen otros ECA para el MMF. Estos datos respaldan la eficacia de ambos tratamientos para la SSc-ILD progresiva y la preferencia actual por el MMF, ya que son más tolerables y se asocian a menos efectos secundarios, escriben los autores.
El trasplante de células madre hematopoyéticas debe considerarse para el tratamiento de pacientes cuidadosamente seleccionados con SSc rápidamente progresiva que estén en riesgo de fallo orgánico. Se observaron mejoras en la CVF en un seguimiento de 2 años. Sin embargo, en un estudio, la tasa de acontecimientos adversos fue del 43% e incluyó a dos (14%) pacientes con cardiomiopatía grave, uno de los cuales fue mortal (evidencia alta).
Nintedanib y tocilizumab con beneficio
Hasta la fecha, no se han realizado ensayos aleatorios controlados con placebo para investigar el rituximab en la SSc-ILD. Estudios observacionales y no controlados han demostrado que el rituximab puede beneficiar a los pacientes con SSc-ILD al prevenir el deterioro de la función pulmonar, lo que lo convierte en una posible opción de tratamiento en el futuro.
Una vez finalizada la revisión, se publicaron más datos sobre los principios activos nintedanib y tocilizumab. Los resultados del ensayo SENSCIS demostraron que el nintedanib es una opción de tratamiento eficaz para los pacientes con SSc-ILD. El compuesto está ahora aprobado en EE.UU. y Europa para el tratamiento de pacientes con SSc-ILD. Los ensayos de fase 2 y 3 faSScinate y focuSSed, respectivamente, en los que se evaluó el tocilizumab para el tratamiento de la SSc cutánea difusa inflamatoria temprana demostraron que tenía un impacto positivo en la progresión de la enfermedad por EPI medida por el descenso de la CVF y la TCAR, aunque focuSSed no alcanzó su criterio de valoración primario (la puntuación cutánea de Rodnan modificada). Tanto el nintedanib como el tocilizumab se incluyeron en las declaraciones de consenso de los investigadores basándose en estos resultados.
Su revisión sistemática puso de manifiesto la falta de pruebas de alta calidad para elaborar directrices o recomendaciones sobre algoritmos de tratamiento y selección de terapias para pacientes con SSc-ILD, concluyen la Dra. Hoffmann-Vold y sus colegas. Es necesario realizar más investigaciones clínicas para evaluar opciones de tratamiento alternativas seguras y eficaces para los pacientes con SSc-ILD.
Literatura:
- Hoffmann-Vold AM, et al: Evaluación de pruebas recientes para el tratamiento de pacientes con enfermedad pulmonar intersticial asociada a esclerosis sistémica: una revisión sistemática. ERJ Open Res 2021; doi: 10.1183/23120541.00235-2020.
InFo DOLOR Y GERIATURA 2021; 3(1): 43-44
