En el caso de síntomas típicos del síndrome del intestino irritable (SII), el diagnóstico exhaustivo inicial con determinación de los signos de alarma, posiblemente una colonoscopia y, en particular, la exclusión del esprúe tienen una importancia decisiva. El tratamiento del SII implica educar al paciente en detalle sobre la naturaleza y la índole de la afección, así como recomendaciones generales dietéticas, nutricionales y de estilo de vida. El tratamiento farmacológico depende del subtipo y de los síntomas, pero la ganancia terapéutica en comparación con el placebo suele ser sólo del 15-20%. Con la linaclotida se dispone de un nuevo fármaco, prometedor pero también costoso, para los casos hasta ahora refractarios a la terapia con SII-C, que además tiene un efecto modulador del dolor.
El síndrome del intestino irritable (SII) es una afección del colon. El síndrome del intestino irritable [IBS]) es la enfermedad gastrointestinal crónica más frecuente. Aproximadamente entre el 5 y el 11% de la población general se ve afectada, sobre todo entre la tercera y la quinta década de la vida, las mujeres aproximadamente el doble que los hombres. Aunque probablemente sólo entre el 20 y el 50% de los pacientes afectados consultan al médico, el cuadro clínico es la base de aproximadamente el 40% de las consultas con gastroenterólogos y del 2% de todas las visitas al médico de cabecera. El deterioro de la calidad de vida debido al complejo sintomático puede ser tan acusado como en las enfermedades orgánicas graves.
Síntomas y fisiopatología
El síndrome del intestino irritable se caracteriza por dolor o molestias abdominales crónicas recurrentes, aunque a veces sólo intermitentes, que suelen mejorar tras la defecación y se acompañan de un cambio en la frecuencia o consistencia de las heces, sin que estas molestias puedan explicarse por una enfermedad orgánica, infecciosa o metabólica subyacente ni por un efecto secundario de un fármaco [1]. Se distinguen tres subtipos, dependiendo de si los síntomas consisten principalmente en estreñimiento (SII-C, “constipación”), diarrea (SII-D) o principalmente en dolor o cambios en la consistencia de las heces (SII-A, “alternante”, o también SII-M, “mixto”). Las molestias abdominales funcionales sin dolor se consideran entidades separadas (diarrea funcional/estreñimiento), aunque en este caso existe un solapamiento significativo [2].
La fisiopatología subyacente aún no se comprende del todo. Aunque se han descrito cambios en la motilidad gastrointestinal en pacientes con SII, no se ha podido identificar ningún patrón de motilidad específico. El factor decisivo parece ser una hipersensibilidad visceral, es decir, una percepción aumentada y dolorosa de los estímulos fisiológicos del tracto gastrointestinal. También influyen las infecciones gastrointestinales previas o un cambio en el microbioma (menos lactobacilos y bifidobacterias), así como el sistema inmunitario de la mucosa y los factores psicosociales.
Diagnósticos y diagnósticos diferenciales
El diagnóstico se basa en el reconocimiento del patrón sintomático clínico típico en ausencia de signos de alarma (Tab. 1) y de hallazgos no destacables en la exploración física, así como en la exclusión diagnóstica diferencial individualizada de enfermedades orgánicas relevantes. Faltan pruebas específicas que permitan diferenciarla claramente de otras enfermedades. El diagnóstico debe realizarse lo más inicialmente posible, con el menor gasto posible de equipo y dinero [3,4].
El laboratorio básico típicamente anodino (hemograma con VSG/PCR, química clínica, TSH) debe complementarse con la determinación de la serología del esprúe (anticuerpos antigliadina y antiendomisio, así como anticuerpos contra la transglutaminasa tisular [IgG, IgA] y determinación de la IgA total) en el sentido del diagnóstico inicial exhaustivo que se pretende, ya que una enfermedad celíaca puede manifestarse prácticamente con los mismos síntomas que el SII [4]. Los pacientes con SII tienen unas cinco veces más probabilidades de tener un diagnóstico previo de esprúe que la población normal [5]. Según un metaanálisis reciente, los pacientes con esprúe tienen un riesgo 5,6 veces mayor de padecer síntomas de SII, y el 38% presenta clínicamente un SII completo [6]. Por ello, casi un tercio de todos los pacientes de esprúe (28%) son tratados erróneamente primero de SII, en bastantes casos incluso durante varios años [7].
Especialmente en pacientes con antecedentes positivos de viaje o diarrea, también deben realizarse análisis de heces para detectar bacterias, parásitos (¡lamblia!) y leucocitos, así como calprotectina (para diferenciar la enfermedad inflamatoria intestinal crónica) [8,9]. La calprotectina es una proteína fijadora de calcio que no es degradada por las bacterias intestinales y procede principalmente de los granulocitos neutrófilos cuando se liberan en la luz intestinal durante la inflamación intestinal. Por tanto, la calprotectina es adecuada para diferenciar enfermedades inflamatorias de enfermedades funcionales como el colon irritable, pero no permite diferenciar entre inflamación infecciosa y no infecciosa. También puede estar elevada en hemorragias o tumores gastrointestinales, así como en diverticulitis o cirrosis hepática.
Si existen indicios clínicos de intolerancia a la lactosa, como antecedentes de intolerancia a los productos lácteos o flatulencia pronunciada, debe buscarse mediante una prueba de aliento de H2 o pruebas genéticas o descartarse mediante una prueba de omisión de varias semanas de duración. Sin embargo, también es posible una coincidencia de ambas enfermedades.
En la mayoría de los casos, también se realiza inicialmente una ecografía abdominal, pero no suele revelar ningún hallazgo patológico grave. En aproximadamente el 5% de los pacientes se descubren cálculos biliares, lo que puede ser motivo de una indicación quirúrgica inadecuada si los síntomas del SII se interpretan erróneamente como una colecistolitiasis sintomática (tabla 2).
La decisión de realizar una ileocolonoscopia debe tomarse caso por caso. Está indicada en todos los pacientes mayores de 50 años sólo para el cribado de pólipos o la detección precoz del cáncer y debe realizarse siempre en pacientes con signos de alarma (tab. 1). La ileocolonoscopia es necesaria para confirmar el diagnóstico en la medida en que tiene un alto valor para la detección o exclusión de diagnósticos diferenciales relevantes (enfermedad inflamatoria intestinal crónica, diverticulitis, colitis infecciosa o microscópica), pero no tiene por qué realizarse en caso de diagnósticos básicos poco llamativos y pacientes más jóvenes sin signos de alarma. No obstante, el examen también puede ser necesario para este grupo en el sentido de “tranquilización” terapéutica para convencer al paciente de que las molestias son inofensivas.
“Tranquilidad” y estilo de vida
Para el tratamiento del SII, deben agotarse las medidas generales antes de recurrir a la terapia farmacológica. Tranquilizar”, es decir, tranquilizar e informar al paciente de que los síntomas son inofensivos y que el pronóstico es bueno con una esperanza de vida normal, es muy importante. Por ejemplo, un estudio demostró que el diagnóstico de SII no tuvo que revisarse durante un periodo de seguimiento de 30 años, es decir, que no se pasaron por alto carcinomas ni otras enfermedades crónicas o inflamatorias graves. Por lo tanto, deben evitarse en la medida de lo posible los diagnósticos repetidos e innecesarios. La atención personal en el contexto de la interacción médico-paciente, pero también la asistencia a grupos de autoayuda, el curso natural de la enfermedad y el efecto placebo pueden contribuir a aliviar los síntomas y a reducir las visitas al médico.
No existen recomendaciones generales sobre el estilo de vida o la dieta. Sin embargo, deben identificarse y evitarse los factores desencadenantes individuales que pueden agravar los síntomas (estrés, falta de sueño, consumo de nicotina/alcohol, ciertos alimentos, falta de ejercicio, etc.).
Nutrición y probióticos
En pacientes con estreñimiento (SII-C), se recomienda una dieta rica en fibra, si es necesario con el apoyo de agentes aumentadores de volumen. Sin embargo, deben evitarse los alimentos muy flatulentos (col, judías, cebollas, etc.) y, sobre todo, las fibras alimentarias que contienen salvado, ya que suelen intensificar los síntomas de dolor abdominal [4,8,10].
La llamada dieta FODMAP también pretende evitar los componentes de los alimentos flatulentos. FODMAP significa hidratos de carbono fermentables de cadena corta. Oligo-, di- y monosacáridos y polioles (“oligo-, di- y monosacáridos fermentables y polioles”). Los FODMAP incluyen la fructosa, la lactosa y los alcoholes del azúcar como el sorbitol y el xilitol. Estas sustancias osmóticamente muy activas se absorben mal en la luz intestinal, pero se fermentan bacteriológicamente con formación de gas (hidrógeno, metano), lo que provoca flatulencia y distensión intestinal y, por tanto, dolor. Varios estudios han demostrado una mejora significativa de los síntomas del SII con una dieta baja en FODMAP. Sin embargo, un cambio de dieta de este tipo sólo debe hacerse con el apoyo de un nutricionista formado para evitar una restricción excesiva e incluso una dieta desnutritiva.
Mediante la administración de probióticos (Aktifit®, Actimel®, LC1®, Activia®, Perenterol®, VSL#3®), se puede intentar influir en el microbioma, a menudo alterado en el SII, en el sentido de un beneficio para la salud. Se utilizan preparados de cepas individuales o mezclas de Lactobacilli, Bifidobacteria o Saccharomyces, sobre todo en leche fermentada o yogures (¡precaución FODMAP!). El efecto es específico de la preparación y depende de la dosis. Aún no está claro qué preparados deben utilizarse para qué pacientes y qué subtipo de SII. Si no hay respuesta, debe realizarse un cambio de preparación [11]. La terapia está diseñada como un tratamiento a largo plazo y tiene pocos efectos secundarios.
Tratamiento farmacológico: aspectos generales
El tipo de terapia farmacológica depende del subtipo de SII predominante y es principalmente de carácter probatorio. Si la respuesta es insuficiente, la medicación debe suspenderse a los tres meses como máximo o complementarse con terapias alternativas. En general, hay que ser consciente de que las pruebas de la eficacia de la medicación en el SII son escasas; la tasa de respuesta al placebo en los estudios doble ciego ronda el 50%, y la ganancia terapéutica del verum es del orden de sólo el 15-20%.
Reguladores de heces
Los reguladores de las heces como las cáscaras de psilio (Metamucil®) o la goma Sterculiae (Normacol®, Colosan mite®) son medicamentos de primera línea, especialmente en el tratamiento del SII-C. Los preparados de cáscara de psilio, en particular, han demostrado ser beneficiosos para el estreñimiento y el dolor [10]. Además, existen pruebas de que también tienen un efecto positivo sobre el subtipo de diarrea al aumentar la consistencia de las heces. Sin embargo, hay que informar a los pacientes de que la flatulencia también puede aparecer o empeorar con los medicamentos mencionados. Los laxantes osmóticos del tipo macrogol (Transipeg forte®, Movicol® sobres) se utilizan si no se consigue una mejora satisfactoria del estreñimiento con sustancias reguladoras de las heces.
El efecto positivo de la loperamida (Imodium®) en el SII subtipo diarrea se ha demostrado en varios ensayos prospectivos aleatorizados, con mejoras tanto en la consistencia de las heces como en las deposiciones imperativas. Sin embargo, en algunos casos se produjo un aumento de las molestias abdominales nocturnas, posiblemente en el contexto del estreñimiento inducido por el fármaco. Se recomienda especialmente la aplicación de jarabe de loperamida, que puede dosificarse y titularse con mayor precisión hasta conseguir el efecto deseado.
Terapia del dolor
Los analgésicos como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), el metamizol o el paracetamol no tienen cabida en la terapia del SII debido a su falta de eficacia. Los opiáceos tampoco se recomiendan por falta de datos y también se sabe que tienen un efecto obstipante.
El fármaco espasmolítico mebeverina (Duspatalin® retard) muestra una ganancia terapéutica de 22 puntos porcentuales en términos de dolor en comparación con el placebo [10]. Esto corresponde a un NNT (“número necesario a tratar”) de 5, por lo que este preparado puede utilizarse principalmente para el tratamiento del dolor (SII-A/SII-M).
Fitoterapéuticos
Con Iberogast®, una mezcla de nueve extractos de hierbas diferentes (menta piperita, manzanilla, melisa, alcaravea, celidonia, fruto del cardo mariano, raíz de regaliz, angélica y mostaza de los agricultores), también se dispone de un fitoterapéutico científicamente bien estudiado para el tratamiento de las enfermedades gastrointestinales funcionales (dispepsia funcional y SII). En un metaanálisis de cuatro estudios, se logró una reducción del 19% de los síntomas graves y muy graves del SII en comparación con el placebo, lo que corresponde a un NNT de 5, independientemente del subtipo de SII [12].
El aceite de menta piperita solo está disponible en forma de cápsulas (Colpermin®) y, según un metaanálisis de cuatro estudios, conduce a una reducción de las molestias persistentes del 65 al 26%, lo que corresponde a un riesgo relativo de 0,43 [10].
Antidepresivos
Los antidepresivos tricíclicos (por ejemplo, amitriptilina 10 mg, Tryptizol®) y los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) tienen un efecto positivo sobre los síntomas del SII, independientemente del subtipo. En los metaanálisis, el riesgo relativo de malestar persistente fue de 0,68 y 0,62 respectivamente, lo que corresponde a una ganancia terapéutica sobre el placebo de alrededor del 33% y un NNT de 3-4, aunque el componente de dolor sólo se registró por separado en muy pocos estudios [13]. Los efectos secundarios de la amitriptilina incluyen la retención urinaria y el estreñimiento, que pueden ser problemáticos en el SII-C. Además, la amitriptilina no retardada 10 mg (triptizole) sólo está disponible en Suiza mediante importación desde la UE.
Linaclotida (Constella®)
Un fármaco de última generación para el tratamiento del SII-C de moderado a grave en adultos es la linaclotida (Constella®). Aumenta la concentración local de GMPc en la mucosa intestinal mediante la activación directa de la guanilato ciclasa C luminal (GC-C), lo que conduce a la activación de un canal iónico de cloruro y, por tanto, a la secreción de cloruro, bicarbonato y agua en la luz intestinal. Este mecanismo de acción corresponde al patomecanismo de la diarrea secretora (“diarrea del viajero”) desencadenada por toxinas bacterianas, en la que la enterotoxina termoestable de E. coli. también provoca la activación del GC-C. Además, el fármaco también tiene un efecto analgésico directo al inhibir las fibras nerviosas viscerales aferentes. La dosis para el SII-C es de 290 μg/d, a tomar 30 minutos antes de la primera comida principal.
En el estudio pivotal de 800 pacientes, se produjo una mejora tanto del dolor abdominal (55 frente a 42%) como de los síntomas del SII (37 frente a 19%), lo que corresponde a un NNT de 8 [14]. Las primeras mejoras comienzan ya después de una semana de tratamiento y luego continúan durante todo el periodo de tratamiento. Se ha demostrado que la linaclotida no provoca un efecto rebote cuando se interrumpe el tratamiento después de tres meses de tratamiento continuado. Un efecto secundario muy común es la diarrea marcadamente acuosa y secretora en alrededor del 16% de los pacientes, que conduce a la interrupción de la terapia en aproximadamente el 4% de los pacientes. Además, aún no existen datos sobre los efectos secundarios a largo plazo. Por ello, la linaclotida se considera un fármaco de reserva para los casos refractarios a la terapia; a 94 francos por cuatro semanas, su precio es significativamente más elevado que el de los demás medicamentos.
Rifaximina (Xifaxan®)
Con la esperada aprobación de la rifaximina (Xifaxan®) para el tratamiento de la encefalopatía hepática, es probable que pronto esté disponible en Suiza un antibiótico sintético, oral y no absorbible de amplio espectro para influir en el microbioma que también pueda utilizarse fuera de indicación en el SII (no SII-C). Ya ha sido aprobado en la UE para el tratamiento de las infecciones enterales y la diarrea del viajero y en EE.UU. para la descontaminación intestinal en la encefalopatía hepática, y también se ha utilizado en estudios para modificar el microbioma en el síndrome del intestino irritable. Presumiblemente a través de una reducción de la fermentación bacteriana y de los metabolitos bacterianos nocivos o a través de una respuesta inmunitaria alterada al microbioma intestinal, se describió una mejora de los síntomas del SII y específicamente de la flatulencia en cerca del 42% de los pacientes (frente al 32% con placebo) [15]. Sin embargo, la ganancia terapéutica en comparación con el placebo es sólo del 10%, lo que se sitúa en el límite de la relevancia clínica, y ello con unos costes terapéuticos previstos de 450 euros para un tratamiento de 14 días.
El riesgo de desarrollo de resistencia se evalúa como bajo sobre la base de los datos disponibles hasta el momento sólo durante períodos de observación relativamente cortos. Aunque algunos pacientes difíciles de tratar o considerados refractarios a la terapia se beneficiarán sin duda, la terapia antibiótica amplia y no selectiva de una enfermedad crónica, no mortal y con una elevada prevalencia sigue siendo cuestionable debido a la posible aparición de resistencias y a los efectos poco claros a largo plazo. Sobre todo porque existen otras formas de influir en el microbioma, por ejemplo mediante medidas dietéticas como la reducción de FODMAP, la administración de probióticos o incluso una transferencia del microbioma (“trasplante de heces”). Además, también pueden producirse efectos secundarios gastrointestinales con la rifaximina.
Literatura:
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