El riesgo de recidiva en la diverticulitis aguda no complicada es menor de lo que se supone, y un segundo episodio de diverticulitis aguda no es una indicación obligatoria de resección. La ecografía es un examen eficaz que no resulta estresante para el paciente y que en muchos casos hace innecesaria la tomografía computerizada. La diverticulitis aguda no complicada puede tratarse de forma ambulatoria en pacientes por lo demás sanos, incluso sin antibióticos. La colonoscopia debe evitarse durante la diverticulitis aguda. Una vez curada la diverticulitis, normalmente al cabo de unas seis semanas, debe realizarse la colonoscopia. Los pacientes con diverticulitis complicada deben ser hospitalizados.
Los nuevos conocimientos sobre la patogenia, la terapia y el curso natural de la diverticulosis han dado lugar a cambios relevantes en la estrategia de tratamiento de esta enfermedad común . El valor de la terapia antibiótica es cuestionable en la diverticulitis aguda no complicada. Un segundo episodio de diverticulitis ya no es una indicación para la resección. Las terapias ambulatorias son posibles si el paciente se encuentra en buen estado general sin comorbilidad relevante. Estos y otros aspectos nuevos y relevantes de la enfermedad diverticular para la práctica se destacan y explican en el siguiente artículo.
Epidemiología y Patogénesis
La diverticulosis es una enfermedad muy común, cuya prevalencia muestra fuertes diferencias geográficas y un marcado aumento con la edad. En el mundo occidental, donde la enfermedad es especialmente frecuente, rara vez se da en menores de 40 años (menos del 5%). La prevalencia aumenta de forma constante con la edad: entre las personas de 70 años, se supone una prevalencia de hasta el 65%.
Los mecanismos que subyacen al desarrollo de divertículos no se han aclarado en detalle, pero es probable que correspondan a una compleja interacción de la genética, la motilidad colónica (degeneración neural de las células del plexo mientérico y las células de Cajal), los factores nutricionales, el microbioma y los procesos inflamatorios. En el desarrollo de la diverticulitis, la estasis fecal, el sobrecrecimiento bacteriano local, la reducción de la perfusión en la zona de los vasa rectos y, finalmente, la microperforación desempeñan un papel patogénico. El desarrollo de una diverticulitis aguda no complicada o complicada depende esencialmente de los factores de defensa locales y sistémicos del paciente.
Los divertículos del colon izquierdo son “pseudodivertículos”, ya que sólo la mucosa y la submucosa sobresalen a través de los huecos musculares en la zona del paso de los vasa recta (Fig.1 y 2). Estos pseudodivertículos suelen aparecer acentuados en el colon sigmoide, que se conoce como la “zona de alta presión” del colon (Fig.3). Los divertículos del lado derecho del colon son verdaderos divertículos porque toda la pared del colon sobresale por aquí. Esta entidad se observa principalmente en la región asiática y es una rareza en el mundo occidental. Los estudios colonoscópicos de Japón muestran una prevalencia de divertículos del lado derecho del 21,6% [1].
El espectro de la enfermedad abarca desde la diverticulosis asintomática a la diverticulitis aguda (sin complicaciones y complicada), pasando por la enfermedad diverticular crónica (con las complicaciones clásicas de fístulas, estenosis y tumor conglomerado) y la hemorragia diverticular. Todo el espectro de enfermedades está bien representado en la directriz actual de la Sociedad Alemana de Enfermedades Digestivas y Metabólicas (DGVS) (Tab. 1).
El término enfermedad diverticular sintomática no complicada (SUDD, tipo 3a) es nuevo, un cuadro clínico que muestra solapamientos con el colon irritable y es difícil de distinguir de éste. La enfermedad también está asociada a una mayor sensibilidad visceral. Otra entidad poco frecuente (alrededor del 1%, con predominio masculino) es la SCAD (colitis segmentaria asociada a diverticulosis), que se presenta con dolor y hematoquecia e histológicamente se asemeja a la enfermedad inflamatoria intestinal. Especialmente desde el punto de vista quirúrgico, se sigue utilizando la clasificación de Hinchey, que clasifica aún más la diverticulitis complicada y define el procedimiento quirúrgico (tab. 2).
Evolución natural de la enfermedad
Mientras que cerca del 75% de los pacientes con diverticulosis permanecen libres de síntomas, alrededor del 25% desarrollan enfermedad sintomática. Los factores de riesgo para desarrollar diverticulitis son la obesidad, el tabaquismo, el uso de AINE, la terapia con esteroides y los opiáceos. La aparición de diverticulitis es un acontecimiento más raro de lo que se suponía. El estudio de más de 2.000 pacientes con diverticulosis demostrada endoscópicamente mostró en el seguimiento de más de once años que sólo un buen 4% de los pacientes sufre diverticulitis, con una mediana de tiempo hasta la aparición de siete años [2].
Los pacientes más jóvenes con diverticulosis tienen un mayor riesgo de desarrollar diverticulitis, con un 24% menos de riesgo de diverticulitis por década de vida [3].
El riesgo de recidiva tras una diverticulitis tratada de forma conservadora también es menor de lo que se suponía anteriormente. Hoy en día, suponemos que el riesgo de una primera recidiva es de alrededor del 13% y de una segunda recidiva de alrededor del 4%.
En resumen, puede afirmarse que las recidivas tras una diverticulitis son básicamente poco frecuentes, que una recidiva complicada tras una diverticulitis no complicada es rara (<5%), que dos o más recidivas no aumentan el riesgo de complicaciones y que, incluso tras la resección, persisten las molestias crónicas en aproximadamente una quinta parte de los pacientes [4]. Estos hallazgos más recientes han hecho que se abandone en gran medida la estrategia de realizar una resección tras un segundo episodio de diverticulitis. La situación es diferente tras una diverticulitis complicada; aquí el riesgo de recidiva es de hasta el 50%, según el estudio, y suele recomendarse la resección “a froid”.
Diagnóstico de la diverticulitis aguda: el TAC no siempre es necesario
La primera prioridad en el diagnóstico es la anamnesis y la exploración clínica (examen del abdomen y tacto rectal). La química de laboratorio debe incluir un hemograma, PCR y análisis de orina como programa mínimo. El diagnóstico clínico de la diverticulitis basado en la historia clínica, el laboratorio y la exploración no es fiable. La sensibilidad es baja, aproximadamente del 60-70%, dependiendo del trabajo considerado [5].
La ecografía abdominal se ha consolidado como un examen sencillo, ampliamente disponible y que no resulta gravoso para el paciente (Fig. 3). En el diagnóstico de la diverticulitis, la ecografía es prácticamente igual a la tomografía computarizada y alcanza una sensibilidad y una especificidad de un buen 90% cada una en los metaanálisis [6]. La tomografía computarizada puede ofrecer ventajas diagnósticas en la localización especial (diverticulitis sigmoidea profunda) y en los abscesos a distancia, así como en situaciones clínicas poco claras.
La colonoscopia no es necesaria para el diagnóstico y debe evitarse siempre que sea posible durante una diverticulitis aguda debido a un posible aumento de la tasa de perforación. En situaciones poco claras, especialmente si se sospecha una neoplasia maligna, puede realizarse una aclaración endoscópica en casos excepcionales, incluso en la fase aguda, si se ha descartado una perforación cubierta mediante tomografía computarizada. Entonces recomendamos una endoscopia muy cuidadosa con un instrumento fino hasta la patología correspondiente sin pasarla.
Terapia de la diverticulitis no complicada
La diverticulitis no complicada, es decir, sin evidencia de absceso, puede tratarse de forma ambulatoria en un paciente por lo demás sano que pueda comer por vía oral. Nuevos estudios han demostrado que también se puede prescindir de la terapia antibiótica, hasta ahora estándar en el tratamiento de la diverticulitis aguda. En un estudio sueco con más de 600 pacientes, no se encontraron diferencias en cuanto a las complicaciones (absceso, perforación, resección, recidiva), independientemente de que se administrara o no terapia antibiótica [7]. Este trabajo se cita a menudo como un hito para esta nueva estrategia de terapia de la diverticulitis. Cabe señalar que en este estudio sólo se incluyeron pacientes sin comorbilidad relevante o inmunosupresión.
Terapia de la diverticulitis complicada
Si se encuentra un absceso peridiverticulítico (diverticulitis complicada), se recomienda la hospitalización. La terapia con antibióticos sigue siendo la norma aquí. En el caso de un absceso con un tamaño inferior a 3-4 cm (Hinchey I), normalmente se puede prescindir del drenaje: En series pequeñas, no hubo diferencias en el resultado cuando se utilizó terapia antibiótica sola o terapia antibiótica con drenaje adicional [8]. Si el absceso es mayor de unos 4 cm, debe drenarse además de la terapia antibiótica. Puede introducirse por tomografía computarizada o también controlarse por ecografía. No existen datos prospectivos ni aleatorios de este concepto terapéutico, que se utiliza con frecuencia y tiene éxito en la clínica.
Los pacientes con perforación libre con peritonitis deben ser operados tras el diagnóstico. Si es posible, la operación (resección sigmoidea) se realiza por vía laparoscópica con continuidad primaria con inserción de una ileostomía protectora de doble cañón. En pacientes sépticos e inestables, se realiza una cirugía de Hartmann (resección sigmoidea, cierre rectal, descendostomía) con restablecimiento secundario de la continuidad.
El valor del lavado y drenaje peritoneal laparoscópico sin resección (para la diverticulitis perforada y la peritonitis purulenta, Hinchey III) aún no está totalmente aclarado. En la directriz actual de la DGVS, se menciona como una opción terapéutica y su uso individual se considera justificado [9]. Sin embargo, según los datos actuales, sigue sin estar claro qué pacientes se benefician de este procedimiento y si debe realizarse una resección después. Las estenosis clínicamente relevantes, así como las fístulas (colo-vesicales, colo-vaginales, colo-cutáneas) y los tumores conglomerados suelen ser indicaciones quirúrgicas claras.
Procedimiento tras diverticulitis
La tasa de recidiva tras una diverticulitis aguda depende de su gravedad. La resección no es necesaria tras una diverticulitis aguda no complicada y tampoco tras su recidiva. Tras una diverticulitis complicada, el riesgo de recidiva es alto, por lo que la resección sigmoidea debe discutirse con el paciente. En principio se recomienda una colonoscopia después de que la diverticulitis se haya curado (normalmente al cabo de 4-6 semanas), aunque los datos al respecto son más bien escasos [10]. En principio, el objetivo es confirmar el diagnóstico y excluir otras patologías, especialmente una neoplasia maligna.
Por desgracia, no existe ninguna estrategia probada para prevenir la reaparición de la diverticulitis. A pesar de la falta de una base de datos clara, en general se recomienda la ingesta de una dieta rica en fibra . La mesalazina, los probióticos y la rifaximina (un antibiótico no absorbible) no tienen ningún efecto protector y, en general, no deben prescribirse [11].
Literatura:
- Yamada E, et al: Asociación entre la localización de la enfermedad diverticular y el síndrome del intestino irritable: un estudio multicéntrico en Japón. Am J Gastroenterol 2014; 109(12): 1900-1905.
- Shahedi K, et al: Riesgo a largo plazo de diverticulitis aguda entre pacientes con diverticulosis incidental detectada durante una colonoscopia. Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11(12): 1609-1613.
- Strate LL, et al: La enfermedad diverticular como enfermedad crónica: evolución de los conocimientos epidemiológicos y clínicos. Am J Gastroenterol 2012; 107(10): 1486-1493.
- Regenbogen SE, et al: Cirugía de la diverticulitis en el siglo XXI: una revisión sistemática. JAMA Surg 2014; 149(3): 292-303.
- Schwerk WB, et al: Ecografía en la diverticulitis colónica aguda. Un estudio prospectivo. Dis Colon Rectum 1992; 35(11): 1077-1184.
- Lameris W, et al: Ecografía de compresión graduada y tomografía computarizada en la diverticulitis colónica aguda. Eur Radiol 2008; 18(11): 2498-2511.
- Chabok A, et al: Ensayo clínico aleatorizado de antibióticos en la diverticulitis aguda no complicada. Br J Surgery 2012; 99(4): 532-539.
- Brandt et al: Drenaje percutáneo guiado por TC frente a antibioterapia sola para la diverticulitis Hinchey II: un estudio de casos y controles. Dis Colon Rectum 2006; 49(10): 1533-1538.
- Directriz S2k de la enfermedad diverticular/diverticulitis. Sociedad Alemana de Gastroenterología, Enfermedades Digestivas y Metabólicas, DGVS, 2014.
- De Vries HS, et al: La colonoscopia rutinaria no es necesaria en la diverticulitis no complicada: una revisión sistemática. Surg Endosc 2014; 28(7): 2039-2047.
- Tursi A: Prevención de la diverticulitis aguda recurrente con terapias farmacológicas. Ther Adv Chronic Dis 2013; 4(6): 277-286.
PRÁCTICA GP 2016; 11(9): 14-19
