No siempre tiene que ser OCS

Los corticosteroides sistémicos suelen ser el tratamiento de elección para los pacientes con neumonía eosinofílica crónica (NEC). Sin embargo, si los pacientes con CEP padecen además otras comorbilidades, los efectos adversos de los corticosteroides deben minimizarse en la medida de lo posible. Médicos de Japón han podido informar ahora del primer caso de tratamiento con éxito de la PEC con tezepelumab en una mujer asmática con cirrosis hepática.

El asma y la neumonía eosinofílica crónica pueden darse juntas, y los estudios han demostrado que los corticosteroides orales (CSO) tienen éxito en el tratamiento de la CEP. Sin embargo, se hace difícil si el asmático padece comorbilidades adicionales como cirrosis hepática (LC): El metabolismo de los corticosteroides en el hígado está alterado en los pacientes con cirrosis grave, y los corticosteroides pueden deteriorar aún más la función hepática y aumentar el riesgo de alteración del estado de conciencia al incrementar la cantidad de amoníaco _(NH3) circulante. Por esta razón, en pacientes con cirrosis hepática, es un reto administrar la terapia sin empeorar la función hepática.

Una mujer de 71 años se presentó al equipo dirigido por el profesor Yasuo Shimizu, de la Facultad de Medicina de la Universidad Médica Dokkyo, Mibu, y el primer autor Inaba Mizuki, del Departamento de Medicina Pulmonar e Inmunología Clínica de la Universidad Médica Dokkyo, Mibu, Japón, con una historia de dos meses de tos productiva, dificultad respiratoria e hipoxia hasta una saturación de oxígeno en sangre _(SpO2) del 92% [1]. Los síntomas respiratorios eran graves, con una puntuación de la prueba de control del asma de 6 puntos y una puntuación media de la quiescencia del control del asma de 5,2 puntos. La auscultación también reveló sibilancias en ambos pulmones.

Un examen de laboratorio reveló valores leucocitarios normales de 5800 células/μl, pero una eosinofilia de 1200 células/μl (20,7%) y un recuento de plaquetas reducido (9,3 células/μl), así como una actividad de protrombina del 66% y 3,3 g/dl de albúmina. Las enzimas hepáticas estaban elevadas con 3,05 mg/dl de bilirrubina total, 1,11 mg/dl de bilirrubina directa, 1,94 mg/dl de bilirrubina indirecta, 158 U/l de fosfatasa alcalina y 43 μg/dl de amoníaco. Además, los eosinófilos en el esputo eran conspicuos y mostraban una media de 10-20 células por campo visual, medidas mediante microscopía óptica con 200 aumentos en cinco campos.

Las radiografías de tórax (Fig. 1) mostraron sombras de infiltración en los campos pulmonares superior e inferior derechos, y la tomografía computarizada (TC) del tórax mostró sombras de infiltración predominantemente bilaterales en los lóbulos superiores, que se extendían a ambos lóbulos inferiores. La TC de los senos paranasales reveló sinusitis bilateral. La espirometría reveló una obstrucción grave con una capacidad de un segundo _(FEV1) de 0,90 l/s y un porcentaje _{de FEV1} del 50,8%; el nivel fraccional de óxido nítrico exhalado (FeNO) era de 91 ppb. No se realizó broncoscopia debido al riesgo de coma tras la anestesia.

Rápida mejoría del asma y la CEP sin empeoramiento de la LC

Los médicos japoneses iniciaron un tratamiento con prednisolona (10 mg/día), furoato de fluticasona/vilanterol inhalados (FF/VI, 200/25 μg/día) y el inhibidor de TSLP tezepelumab (210 mg/mes). Al cabo de 10 días, los síntomas del asma mejoraron significativamente y, al cabo de un mes, las sombras bilaterales habían desaparecido. Debido a estas mejoras, la dosis de OCS se redujo a 3 mg/día. Tras dos meses de terapia, los síntomas de asma, la función pulmonar, los eosinófilos circulantes y los niveles de FeNO siguieron mejorando significativamente, pero los niveles _{de NH3} aumentaron de 43 μg/dl antes de la terapia a 75 μg/dl. Por lo tanto, se suspendió la CSO, mientras que se siguieron administrando FF/VI y tezepelumab. Un mes después de la interrupción de la CSO, el nivel _{de NH3} había descendido de nuevo a los 43 μg/dl iniciales, los demás parámetros y los síntomas del asma permanecían bajo control sin ninguna reaparición de la CEP. También se observó una mejora significativa de la sinusitis.

En el tratamiento del CEP, la dosis inicial recomendada de CSO es de 0,5 mg/kg. En este caso, sin embargo, la situación se complicó por una CL no compensada, subrayan los autores: la administración de CSO hace más mal que bien, ya que empeora la función hepática y aumenta el riesgo de coma, infecciones, diabetes y hemorragias gastrointestinales por varices del esófago al estómago. Por ello, se redujo la dosis inicial de CSO y se utilizaron fármacos biológicos combinados.

Los informes anteriores sobre la seguridad a largo plazo del tezepelumab se limitaron a pacientes con eosinofilia pulmonar no asmática o a pacientes con un consumo elevado de SCO. Los tratamientos no mostraron efectos sobre la función hepática ni cambios en las enzimas hepáticas, por lo que se considera que el tezepelumab tiene un riesgo bajo de daño hepático.

Además, la paciente japonesa tenía pólipos nasales y aumento de eosinófilos, pero la MPO-ANCA fue negativa. Sin embargo, como también hay pacientes con EGPA ANCA-negativos, se requiere una observación cuidadosa del desarrollo de EGPA. En su paciente, habían transcurrido cinco meses desde la interrupción de la CSO sin que se desarrollara EGPA durante la terapia con tezepelumab, explican Inaba et al. Los autores concluyen que el tezepelumab puede ser una opción de tratamiento para la EGPA y puede conducir a un menor riesgo de SCO, incluso en pacientes con LC.

Literatura: