Este término genérico abarca enfermedades metabólicas de la biosíntesis del hemo, genéticamente muy heterogéneas y predominantemente hereditarias, que se diagnostican y diferencian por patrones bioquímicos específicos de porfirinas y precursores de porfirinas en orina, heces y sangre. Existe una amplia gama de síntomas diferentes, aunque la gran mayoría de los portadores del gen permanecen libres de síntomas.
Todas las porfirias están causadas por un trastorno metabólico hereditario de la biosíntesis del hemo en el hígado o los eritrocitos. Existe un modo de herencia autosómico dominante. La formación de hemo a partir de glicina y succinil-CoA tiene lugar en 8 pasos enzimáticos, cada uno de los cuales puede verse afectado por un defecto genético. En consecuencia, se produce una acumulación de porfirinas o de sus precursores y una mayor excreción [1,2]. Aunque sólo el 20-30% de los portadores del defecto se vuelven sintomáticos (normalmente entre los 20 y los 40 años), también existen formas masivas y potencialmente mortales, sobre todo en la porfiria aguda intermitente, en la que los ataques se caracterizan por una tríada de dolor abdominal, síntomas cardiológicos y neuropsiquiátricos [1–3].
Clasificación
En la CIE-10, se distingue entre porfirias eritropoyéticas (principal lugar de formación en la médula ósea) y otras formas de porfiria según el lugar principal de formación de los productos intermedios de la síntesis del hem [4–6]:
- E80.0: Porfiria eritropoyética hereditaria (incl. porfiria eritropoyética congénita y porfiria eritropoyética)
- E80.1: Porfiria cutánea tardía
- E80.2: Otras porfirias (incl. porfiria hepática aguda y porfiria aguda intermitente)
Otro criterio de categorización es la forma de progresión (Tabla 1) . Este criterio es el más utilizado en la práctica médica diaria, ya que tiene en cuenta los ataques neuroviscerales agudos potencialmente mortales [7]:
En las porfirias agudas, el dolor abdominal agudo aparece en episodios junto con déficits neurológicos (la llamada forma neurovisceral). La orina de color rojizo es típica durante los ataques agudos. La porfiria aguda más común es la porfiria aguda intermitente (AIP).
Las porfirias no agudas se caracterizan por la afectación de la piel. Los productos intermedios que se acumulan en la piel la hacen más sensible a la luz, lo que provoca cambios típicos como ampollas y, posteriormente, cicatrices.
Clínica
Debe considerarse la porfiria en caso de síntomas abdominales, por ejemplo, de tipo cólico, trastornos de la motilidad intestinal (vómitos, estreñimiento, también diarrea) junto con adinamia, confusión, cefalea, hiponatremia, alteración de la consciencia, convulsiones y una polineuropatía motora acentuada grave y rápidamente progresiva [2]. Esta última se caracteriza por un curso grave, rápido y a veces doloroso, con acentuación motora y proximal, a veces acompañada de neuritis de los nervios craneales y trastornos autonómicos. Se considera que diversos medicamentos desencadenan los ataques [2].
Diagnóstico
El diagnóstico de la porfiria se basa en la detección de precursores hemáticos acumulados en las heces, la orina y el plasma correspondientes al defecto enzimático [1]. La detección cualitativa del porfobilinógeno es posible mediante la prueba de Hoesch-Schwartz-Watson [2]. La sospecha clínica de porfiria debe confirmarse mediante pruebas de metabolitos en orina, heces y sangre detectando los precursores de la porfirina excesivamente elevados, el ácido δ-aminolevulínico y el porfobilinógeno, así como las porfirinas en la orina. El diagnóstico diferencial de las distintas formas de porfiria se realiza en un segundo paso en muestras de orina, heces y sangre. A diferencia de las porfirias agudas, los dos precursores de la porfirina no están elevados en las porfirias no agudas. Las determinaciones enzimáticas y las pruebas genéticas moleculares permiten determinar el estadio del defecto enzimático, pero no son relevantes para el diagnóstico clínico y el tratamiento.
| Estudio de caso En una mujer de 28 años que sufría dolor abdominal ciclo-dependiente, los diagnósticos exhaustivos no revelaron ningún hallazgo concluyente. Se recomendó entonces un tratamiento psicosomático. Sin embargo, los síntomas empeoraron tras una cura de ayuno: aparecieron parestesias dolorosas en los muslos, náuseas, estreñimiento y vómitos. Se le recetó metamizol para aliviar los síntomas. |
| En el curso de la enfermedad, la paciente desarrolló una parálisis incipiente de los músculos extensores de ambas manos, hiponatremia grave (concentración de sodio de 105 mmol/l) y alucinaciones. Esto provocó su hospitalización y cuidados intensivos inmediatos. Tras encontrar orina rojiza en la bolsa de orina y un aumento masivo de las concentraciones de ALA y PBG** en una muestra de orina, se realizó el diagnóstico de porfiria hepática aguda (PHA). Las porfirias hepáticas agudas se caracterizan por la aparición de ataques neuroviscerales con o sin manifestaciones cutáneas. La AHP más común es la porfiria aguda intermitente. |
| A continuación, se trató al paciente con hemarginato i.v. (3 mg/kgKG en 100 ml de solución de albúmina al 20% durante 30 min) durante cuatro días. Debido a los vómitos, el aporte calórico tuvo que ser administrado parenteralmente mediante infusiones. En la fase aguda, la ingesta calórica objetivo fue de 24 kcal/kg de peso corporal al día. En cuanto a la tolerancia metabólica individual, se realizaron determinaciones diarias de fosfato sérico y controles de glucosa en sangre cada seis horas para prevenir el síndrome de realimentación. |
| ** ALA=ácido delta-aminolevulínico, PBG=porfobilinógeno |
| a [8,9] |
Terapia
En primer lugar, debe suspenderse toda la medicación porfirinógena y sustituirla por medicación “compatible con la porfiria” [2]. También se recomiendan las siguientes medidas:
Porfirias agudas: En los ataques graves y con un diagnóstico confirmado, se realiza un tratamiento con hemarginato [6]. Además, debe administrarse suficiente glucosa (4-5 g/kg pc/d). Según el estado del paciente, puede administrarse por vía oral, por sonda nasogástrica o por vía intravenosa. La administración oral de glucosa puede realizarse, por ejemplo, con una solución de maltodextrina (25%). Incluso con cursos asintomáticos de porfiria aguda intermitente, deben realizarse exámenes regulares (1-2 veces al año) en un centro hepático, ya que existe un mayor riesgo de desarrollar un tumor hepático con esta forma, como ocurre con la porfiria cutánea tardía (PCT). En el caso de la porfiria variegata y la coproporfiria hereditaria, la protección adecuada frente a la luz y la profilaxis de los brotes agudos son algunas de las medidas más importantes [6].
Porfirias no agudas: Las porfirias no agudas se caracterizan por síntomas cutáneos [6]. Como norma general, los pacientes deben evitar la exposición directa de la piel a la luz ultravioleta. En la PCT, el almacenamiento excesivo de hierro puede reducirse mediante flebotomía, lo que suele conducir a una mejora de los síntomas. Otro enfoque terapéutico es la administración del fármaco antipalúdico cloroquina [6]. En el tratamiento de la protoporfiria eritropoyética, puede conseguirse una reducción eficaz de la fotosensibilidad tomando betacaroteno a diario de febrero a octubre.
Literatura:
- Layer P, Rosien U (eds.). Hígado. Gastroenterología práctica. 2011:281-366.
- Straube A, et al: Trastornos metabólicos. NeuroIntensiv 2015 Abr 30: 643-723.
- Kauppinen R: Porfirias. Lancet 2005; 365: 241-252.
- Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud: CIE-10, www.icd-code.de, (última consulta: 09.11.2023)
- Flexikon, https://flexikon.doccheck.com/de/Porphyrie,(último acceso 09.11.2023)
- Hospital Universitario de Düsseldorf, www.uniklinik-
duesseldorf.de/patienten-besucher/klinikeninstitutezentren/klinik-fuer-gastroenterologie-hepatologie-und-infektiologie/klinik/fuer-patienten/behandlungsschwerpunkte/metabolic-diseases/porphyria, (último acceso 09.11.2023) - Muschalek W, et al: Las porfirias. JDDG 2022; (20, número 3): 316-333.
- Stölzel U, Stauch T, Kubisch I. Porfirias [Porphyria]. Internist (Berl) 2021; 62(9): 937-951.
- orphanet: Porfiria, hepática aguda, www.orpha.net,(fecha de acceso: 09.11.2023).
PRÁCTICA GP 2023: 18(11): 48-49
