La dermatocirugía se ocupa del tratamiento quirúrgico de las neoplasias cutáneas, principalmente malignas, pero también benignas. Aunque las neoplasias cutáneas solían tratarse con radioterapia, crioterapia y electrocauterización, las nuevas técnicas quirúrgicas y los procedimientos reconstructivos plásticos han relegado los tratamientos físicos a un segundo plano. El continuo aumento de la incidencia del cáncer de piel refleja claramente la importancia de la dermatocirugía. Los procedimientos quirúrgicos con control completo del margen de incisión histológica se perfeccionan constantemente, también con el objetivo de una extirpación mínimamente invasiva y segura del tumor cutáneo. Los grandes defectos resultantes pueden cerrarse con un buen resultado cosmético gracias a las técnicas plásticas. Aparte de los nuevos avances en el campo de las técnicas quirúrgicas, también se han producido algunos cambios en el área perioperatoria.
Si se está considerando la extirpación de un tumor cutáneo, antes del procedimiento debe documentarse por escrito el motivo, la finalidad y el tipo y modalidad de tratamiento, incluidas las posibles complicaciones y riesgos, y debe obtenerse el consentimiento del paciente. También es importante señalar las posibles consecuencias si el paciente rechaza el tratamiento. Es importante señalar que la aclaración debe ser como mínimo. debe realizarse 24 horas antes del procedimiento para dar al paciente tiempo suficiente para pensar en ello.
Gestión perioperatoria de los anticoagulantes
Uno de los cambios más importantes de los últimos tiempos se ha producido en la gestión de la anticoagulación existente. Aunque la anticoagulación solía pausarse o cambiarse a heparina de bajo peso molecular antes de la dermatocirugía, en los últimos años se ha producido un cambio de paradigma. Incluso en el caso de una cirugía mayor con colgajos, ahora se recomienda no interrumpir ni cambiar el uso de ácido acetilsalicílico, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor o fenprocumón [1,2]. Esto se debe a que los datos de los estudios han demostrado que existe un riesgo de complicaciones tromboembólicas cuando se interrumpe o se cambia la anticoagulación. Los datos también muestran que el riesgo de resangrado postoperatorio aumenta efectivamente con la anticoagulación continuada, pero la morbilidad de estas complicaciones pesa mucho menos en comparación con los acontecimientos tromboembólicos.
Si se toman inhibidores de la agregación plaquetaria como profilaxis primaria, pueden pausarse diez días antes de la intervención quirúrgica en consulta con el médico de cabecera y reiniciarse tres días después. En caso de anticoagulación oral con Marcoumar®, el INR preoperatorio debe ser ≤3,5. Dependiendo de la urgencia de la intervención quirúrgica prevista, debe sopesarse el beneficio de la cirugía frente al mayor riesgo de hemorragia si el INR es >3,5 [2]. La situación de los datos para los anticoagulantes más nuevos (rivaroxaban, dabigatran, apixaban, fondaparin) es aún insuficiente, por lo que se carece de recomendaciones fiables. La directriz alemana S3 recomienda pausar estos preparados al menos 24 horas antes de la cirugía, mientras que las publicaciones estadounidenses no consideran necesaria la pausa [1].
Independientemente de la anticoagulación, es esencial realizar una hemostasia precisa mediante electrocauterio durante la operación con respecto a las hemorragias postoperatorias. Especialmente los vasos de la profundidad de la herida deben coagularse o ligarse. El sangrado del borde de la herida suele evitarse con una buena adaptación de la piel durante el cierre. Además, debe aplicarse un vendaje de presión durante 48 horas en el postoperatorio para minimizar el riesgo de hematoma o hemorragia secundaria. Sin embargo, para las operaciones en la región facial (con o sin anticoagulación), especialmente periorbitaria, es importante informar al paciente antes de la operación sobre la alta probabilidad de que se produzcan a veces extensas sufusiones. Aunque desfiguran cosméticamente, estos hematomas remiten espontáneamente al cabo de unos días y no requieren terapia.
Profilaxis antibiótica
El aumento mundial de la resistencia a los antibióticos en medicina y los resultados de numerosos estudios llevaron a reconsiderar y adaptar el uso profiláctico para prevenir la endocarditis o las infecciones de prótesis articulares o de heridas. Consecutivamente, también se adaptaron las recomendaciones para la profilaxis antibiótica en dermatocirugía.
La tasa de infección en las intervenciones dermatoquirúrgicas es, por lo general, muy baja y, según la bibliografía, se sitúa entre el 0,4 y el 4% [3,4]. También se encuentran tasas de infección muy bajas en las operaciones en dos fases (cirugía de Mohs). Incluso cuando se utilizaron guantes no estériles para la escisión primaria en la cirugía de Mohs, no se produjeron más infecciones en comparación con los procedimientos controlados por el margen de incisión con guantes estériles [5].
A pesar de las bajas tasas de infección, la profilaxis antibiótica se sigue administrando con demasiada frecuencia en dermatocirugía, como han demostrado varios estudios anteriores [6]. Basándose en estas pruebas, la indicación de profilaxis antibiótica debería ser en adelante muy restrictiva. No se recomienda la profilaxis antibiótica general para los procedimientos en piel no sobreinfectada debido a la baja tasa de infecciones de heridas, endocarditis bacteriana e infecciones de prótesis articulares. Sólo en casos de alto riesgo de infección de la herida y en procedimientos sobre la mucosa o la piel infectada se aconseja la administración preoperatoria de antibióticos. Debe administrarse como dosis única peroral 30-60 minutos antes de la intervención quirúrgica para que el antibiótico quede contenido en el coágulo de sangre y fibrina de la zona de la herida. La tabla 1 enumera los posibles preparados para la profilaxis preoperatoria.
Las infecciones postoperatorias suelen manifestarse en el segundo día postoperatorio. Un control de seguimiento realizado en este momento permite la detección precoz de la infección, y el primer cambio de apósito puede realizarse al mismo tiempo. Especialmente en el caso de pacientes de alto riesgo y de operaciones en regiones especiales, es aconsejable un control de seguimiento debido al mayor riesgo de infección (tab. 2).
La administración postoperatoria profiláctica de antibióticos contradice las recomendaciones actuales y sólo debe prescribirse en caso de infección manifiesta de la herida [6].
Desinfección de la piel
Para el tratamiento antiséptico de la zona quirúrgica, existen principalmente preparados a base de alcohol o soluciones de PVP-yodo. Las primeras requieren un tiempo de exposición más corto que las soluciones de PVP-yodo.
La elección del desinfectante depende de la región quirúrgica. En la cara, especialmente cerca de los ojos, debe evitarse el uso de un desinfectante a base de alcohol y utilizar en su lugar, por ejemplo, Octenisept®. Sin embargo, para la zona de la cabeza seborreica con vello, se recomienda utilizar un desinfectante incoloro a base de alcohol. En el resto del cuerpo, por ejemplo, se recomienda Betaseptic®, que tiene un efecto muy amplio contra los microorganismos. Una de las ventajas de Betaseptic® es que el color marrón de la solución indica si se ha desinfectado toda la zona quirúrgica. Esto puede ser ventajoso, por ejemplo, durante operaciones en el oído.
Antes de cubrir la zona quirúrgica con material de cobertura estéril, el desinfectante debe haberse secado, especialmente si se utilizan desinfectantes a base de alcohol. Por un lado hay una mejor adherencia del material de recubrimiento, por otro existe el peligro de que el alcohol pueda inflamarse al utilizar el electrocauterio.
Se recomienda afeitarse el vello justo antes de la operación, ya que afeitarse antes del día de la operación aumenta la tasa de infección. El uso de maquinillas de afeitar desechables suele provocar pequeñas heridas en la piel con el consiguiente aumento del riesgo de infección de la herida, por lo que se recomienda el uso de una recortadora de vello.
Anestesia local
En la gran mayoría de los casos, se utiliza lidocaína al 1% para la anestesia local, normalmente en combinación con epinefrina como vasoconstrictor. La duración de la acción de la lidocaína es de unos 30-120 minutos. La bupivacaína es eficaz durante un periodo de tiempo más largo y es una alternativa útil, por ejemplo para procedimientos en dedos de los pies o de las manos, para minimizar el dolor postoperatorio inmediato.
La inyección debe administrarse primero por vía subcutánea. Por un lado, el dolor ardiente se siente con menos intensidad en la subcutis que en la dermis debido al anestésico local; por otro, la inyección provoca una ligera hidrodisección, lo que facilita la posterior preparación roma en la capa de desplazamiento. Además, al elevar la piel se crea una mayor distancia de seguridad con las estructuras vasculares y nerviosas más profundas. Tras colocar un depósito subcutáneo, se puede retirar la aguja y a continuación inyectar otro depósito por vía intradérmica. Esto hace posible una anestesia muy rápida.
Para reducir el dolor del anestésico local, puede añadirse bicarbonato sódico (NaBic) en una proporción de 1:4 cuando se utilice lidocaína. Esto no es posible con la bupivacaína, se produciría una reacción de precipitación con la adición de NaBic.
En los grandes procedimientos dermatoquirúrgicos con anestesia local, deben respetarse las cantidades máximas de anestésicos debido a las complicaciones cardiotóxicas (tab. 3). Para anestesiar grandes zonas de piel, el anestésico local puede diluirse con NaCl del mismo modo que la solución tumescente, para no superar las cantidades máximas.
Control del margen de incisión, cirugía controlada micrográficamente
Especialmente en la cara, un cierre simple de la herida con adaptación de lado a lado no suele ser posible con tumores grandes debido a la elevada tensión cutánea resultante. En este caso, son necesarias técnicas quirúrgicas especiales en cuanto a la plástica de los colgajos. Dado que la piel se desplaza o gira durante estos procedimientos, es esencial confirmar histológicamente la totalidad de la escisión. En este caso, la cirugía de Mohs se considera el método de escisión más seguro. Si no es posible realizar un examen histológico del tejido extirpado el mismo día, el cierre definitivo de la herida también puede llevarse a cabo unos días después de la extirpación. Epigard® se recomienda para la cobertura temporal de defectos.
Plásticos de solapa
Existen diferentes tipos de plastia con colgajo (plastia con colgajo de desplazamiento, de rotación y de transposición, Fig. 1-3). A menudo existen varias opciones para cubrir el defecto de la escisión. Como regla general, debe preferirse una técnica de cierre simple a una cirugía heroica con colgajo. Debe sopesarse la posibilidad de colocar la cicatriz en los pliegues faciales mímicos. Para poder movilizar suficiente piel, debe determinarse dónde se encuentra el mejor desplazamiento cutáneo o el mayor “depósito de piel” para lograr un cierre cutáneo lo más libre de tensión posible.
En el caso de tumores muy grandes, el defecto puede cubrirse con piel escindida o de espesor total (Fig. 4) , aunque el resultado cosmético suele ser inferior al de la cirugía con colgajo.
Aparte de estos procedimientos especiales de cierre mediante plastia de colgajo, también debe evaluarse la posibilidad de cicatrización per secundam. A menudo puede conseguirse un resultado cosméticamente satisfactorio, aunque el tiempo de cicatrización se prolonga en comparación con el cierre primario de la herida. Las zonas cóncavas del rostro como la región temporal, el surco nasogeniano y el ángulo medial del ojo son especialmente adecuadas para ello. Incluso con operaciones en regiones convexas, el resultado estético es a menudo sorprendente (Fig. 5) . Para reducir el tamaño del defecto primario, puede realizarse una sutura denominada bolsa de tabaco si se prevé una cicatrización secundaria. Sin embargo, los estudios al respecto no documentan un mejor resultado cosmético y sólo una tendencia estadística a un acortamiento del tiempo de cicatrización [7].
Procedimiento postoperatorio
Tras el cierre de la herida, debe aplicarse un vendaje de compresión estéril para evitar hemorragias secundarias. En la zona del cuero cabelludo, a veces es necesario un “vendaje turbante” para la fijación, de modo que se pueda ejercer suficiente presión sobre el lecho de la herida. Debe dejarse durante dos días y mantenerse seco. A continuación puede sustituirse por un apósito más pequeño. Los apósitos Opsite® han demostrado tener mucho éxito como apósitos para heridas postoperatorias, ya que se adhieren muy bien y son hidrófugos.
Según la bibliografía, la aplicación de pomadas antibióticas locales en la sutura fresca no influye en la tasa de infección. En cuanto al tratamiento postoperatorio, los resultados de las revisiones Cochrane también son interesantes. Según estos datos, el tipo de apósito utilizado no influye en la tasa de infección. Tampoco hay pruebas de que un cambio precoz de vendajes o un baño o ducha tempranos favorezcan la aparición de infecciones [8–10]. Sin embargo, la importancia de las revisiones está parcialmente limitada en vista de los estudios incluidos.
Si es necesario retirar los hilos debido al uso de material de hilo no absorbible, deberá hacerse en la cara al cabo de cinco a siete días y en el tronco, las extremidades y el cuero cabelludo al cabo de 10-14 días.
Literatura:
- Brown DG, Wilkerson EC, Love WE: Una revisión del tratamiento anticoagulante y antiagregante plaquetario oral tradicional y novedoso para dermatólogos y cirujanos dermatológicos. J Am Acad Dermatol 2015 Mar; 72(3): 524-534.
- Palamaras I, Semkova K: Manejo perioperatorio y recomendaciones para la medicación antitrombótica en cirugía dermatológica. Br J Dermatol 2015 Mar; 172(3): 597-605.
- Napp M, et al: [Significance and prevention of post-operative wound complications]. Dermatologist 2014 Jan; 65(1): 26-31.
- Saco M, et al: Profilaxis antibiótica tópica para la prevención de infecciones de heridas quirúrgicas por procedimientos dermatológicos: revisión sistemática y metaanálisis. J Dermatolog Treat 2015 abr; 26(2): 151-158.
- Mehta D, et al: Comparación de la prevalencia de la infección del lecho quirúrgico con el uso de guantes estériles frente a no estériles para la resección y reconstrucción durante la cirugía de Mohs. Dermatol Surg 2014 Mar; 40(3): 234-239.
- Bae-Harboe YS, Liang CA: Uso perioperatorio de antibióticos de los cirujanos dermatológicos en 2012. Dermatol Surg 2013 nov; 39(11): 1592-1601.
- Joo J, et al: Sutura purse-string frente a cicatrización por segunda intención: resultados de un ensayo clínico aleatorizado y ciego: JAMA Dermatol 2015 Mar; 151(3): 265-270.
- Toon CD, et al: Baño o ducha postoperatoria precoz frente a tardía para prevenir las complicaciones de la herida. Cochrane Database Syst Rev 2015; 7: CD010075.
- Toon CD, et al: Retirada precoz frente a retirada tardía del apósito tras el cierre primario de heridas quirúrgicas limpias y limpias-contaminadas. Cochrane Database Syst Rev 2015; 9: CD010259.
- Dumville JC, et al: Apósitos para la prevención de la infección del sitio quirúrgico. Cochrane Database Syst Rev 2014; 9: CD003091.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2016; 26(1): 24-28
