Los resultados del estudio IMS III demuestran que la terapia endovascular para el ictus agudo aún no está madura. Independientemente de ello, subrayan una vez más el factor tiempo en el tratamiento del ictus. Los resultados del estudio DESTINY II sobre la hemicraniectomía profiláctica en personas mayores de 60 años también suscitan debate.
La ampliación de la ventana de tiempo para la lisis i.v. (IVT) de 3 a 4,5 horas fue el último cambio significativo en la terapia del ictus. Con los resultados del estudio IMS III publicados en 2013, ahora hay novedades sobre el tratamiento endovascular del ictus [1].
Hasta el momento, no existen normas que definan el procedimiento endovascular. Por regla general, las oclusiones de los grandes vasos cerebrales de base implican una combinación de TVI e intervención endovascular (TVE), que puede ser trombólisis i.a. farmacológica o trombectomía mecánica. El ensayo internacional, aleatorizado y abierto de fase III comparó la eficacia del tratamiento combinado (IVT más EVT posterior) con el IVT solo en pacientes con déficit neurológico de moderado a grave que habían recibido IVT en las tres horas siguientes al inicio de los síntomas. El criterio de valoración principal del estudio fue una puntuación de 2 o menos en la escala de Rankin modificada (mRS) 90 días después del tratamiento. Después de haber tratado a más de dos tercios de los 900 participantes previstos, el estudio se interrumpió debido a la falta de diferencias entre las terapias comparadas (40,8% IVT + EVT, 38,7% IVT). Sin embargo, hubo una tendencia positiva hacia el tratamiento combinado cuando el tratamiento se inició en las dos horas siguientes al inicio de los síntomas. Cuanto más tiempo había transcurrido hasta el inicio del tratamiento, más favorables eran los resultados a la TIV.
“No se esperaba un resultado así”, afirmó el Dr. Andreas Luft, jefe del Centro de Accidentes Cerebrovasculares del Departamento de Neurología del Hospital Universitario de Zúrich. Basándose en estudios sobre monoterapia i.a., hasta ahora se ha supuesto que los pacientes hospitalizados fuera de una ventana temporal de 4,5 horas también se benefician del tratamiento endovascular. Este estudio muestra ahora que la probabilidad de un resultado positivo también depende en gran medida del tiempo en la intervención endovascular. La laboriosa coordinación del equipo de tratamiento para la intervención endovascular puede haber tenido un impacto negativo en el resultado del estudio.
Entre los resultados secundarios importantes del estudio figura la información de que la localización de la oclusión es un criterio importante para la indicación de la lisis. Por ejemplo, en el caso de una oclusión del A. cerebri Media (ACM), se consiguió una tasa de recanalización mayor con el tratamiento combinado que con la IVT sola. Sin embargo, esto no se tradujo en un mejor resultado. La situación fue diferente en el caso de las oclusiones en tándem de la arteria carótida interna y la ACM, así como en las oclusiones de la T carotídea: “Aquí se demostró que la lisis podía ser una intervención valiosa en términos de resultado funcional”, afirma el profesor Luft. Como norma general, debe disponerse del diagnóstico correcto, es decir, al menos una angiografía por TC, antes de considerar los pros y los contras de una EVT.
Hemicraniectomía profiláctica
Para prevenir la herniación transtentorial o transforaminal, temida en las oclusiones malignas de la ACM, desde 2007 se practica una hemicraniectomía en pacientes menores de 60 años como medida precoz y profiláctica. Un metaanálisis de los ensayos DESTINY I, DECIMAL y HAMLET (los tres finalizaron prematuramente) había demostrado que la hemicraniectomía precoz conllevaba una reducción significativa de la mortalidad y una mejora de los resultados [2]. Aunque cerca de la mitad de los ictus malignos se producen en personas mayores de 60 años, hasta ahora no se ha demostrado el beneficio de esta medida en pacientes de edad avanzada. Con los datos del estudio DESTINY-II presentados en la 22ª Conferencia Europea sobre el Ictus celebrada en Londres, esta pregunta ha podido responderse [3]: Los resultados del estudio prospectivo -que también finalizó prematuramente- se refieren a la evaluación de los datos de 80 pacientes que fueron aleatorizados 1:1 y recibieron un tratamiento conservador (medidas de reducción de la presión intracraneal) o, además, una hemicraniectomía en un plazo de 48 horas. El criterio de valoración primario del estudio fue el resultado funcional (mRS) a los seis meses. Un rankin de 0-4 se consideró un éxito del tratamiento, valores de 5-6 un fracaso del tratamiento.
Los resultados mostraron que la hemicraniectomía profiláctica reducía el riesgo absoluto de un rankin de 5-6 en un 24,9%. Sin embargo, también demostró que un número significativamente mayor de pacientes sobrevivió a la intervención combinada con un rankin de 4 (34,7% frente a 12,7%). Un Rankin de 4 significa que la persona no es ambulatoria y requiere cuidados intensivos en casa o en una residencia. “Así se salva la vida de muchas más personas, pero sobreviven con graves discapacidades”, afirma el profesor Luft. Incluso con los resultados del estudio DESTINY-II, la decisión sobre el tratamiento adecuado de los pacientes ancianos con una lesión maligna de la ACM es una cuestión éticamente difícil y sólo puede responderse en casos individuales.
Fuente: 18ª Jornada Cardiovascular de Zúrich, 5 de diciembre de 2013.
Literatura:
- Broderick JP, et al: Terapia endovascular tras t-PA intravenoso frente a t-PA solo para el ictus. NEJM 2013; 368(10): 893-903.
- Vahedi K, et al: Cirugía descompresiva precoz en el infarto maligno de la arteria cerebral media: un análisis conjunto de tres ensayos controlados aleatorizados. Lancet Neurol 2007; 6(3): 215-222.
- Jüttler E, et al.: DESTINY II – Cirugía descompresiva para el tratamiento del infarto maligno de la arteria cerebral media. Resultados primarios y a un año de un ensayo inter- vencional controlado y aleatorizado en pacientes mayores de 60 años. Cerebrovasc Dis 2013; 35 (suppl 3): 192.
CARDIOVASC 2014; 13(1): 18-19
