En caso de sospecha clínica y dermatoscópica de un tumor cutáneo maligno, debe extirparse completamente si es posible y clasificarse según el sistema TNM (tumor, ganglios linfáticos, metástasis). En función de la histopatología, del estadio de la enfermedad y de la detección de mutaciones, se puede realizar la indicación de una de las terapias del nuevo sistema o irradiar, por ejemplo en el melanoma maligno. La discusión tiene lugar en la junta tumoral multidisciplinar y con el paciente.
La Prof. Dra. med. Ketty Peris, de Roma, ofreció una visión general de los nuevos hallazgos sobre la susceptibilidad genética a desarrollar melanoma maligno en un acto de formación celebrado en Múnich. Los individuos con pelo pelirrojo o rubio, piel y color de ojos claros, escasa capacidad de bronceado y nevus atípicos y numerosos son fenotípicamente los de mayor riesgo de melanoma maligno. Genes subyacentes raros de alta penetrancia como CDKN2A y CDK4; desempeñan el papel clave en los melanomas familiares, que representan alrededor del 5-12% de los casos. De baja penetrancia son numerosos genes de la pigmentación, la formación de nevus, la reparación del ADN y el control del ciclo celular. Desempeñan el papel decisivo en la mayoría de los casos de melanoma esporádico.
Gracias a nuevas tecnologías como la secuenciación del exoma completo, la secuenciación de nueva generación (NGS) o la secuenciación del genoma completo, se han descubierto nuevos genes candidatos. MITF (“factor de transcripción asociado a la microftalmia”), BAP1 (“proteína-1 asociada a BRCA1”) y TERT (“transcriptasa inversa de la telomerasa”), por ejemplo, participan de forma significativa en el control de la diferenciación, la proliferación y la supervivencia de los melanocitos.
Las amplificaciones en una sola base o las mutaciones en el regulador SOX10 del MITF se encuentran en melanomas malignos familiares y esporádicos y pueden ser en parte responsables de la tendencia metastásica. Los estudios sobre genes candidatos han encontrado asociaciones entre el melanoma maligno, el cáncer de páncreas y el carcinoma de células renales. Las mutaciones en BAP1 hacen que uno sea susceptible al melanoma maligno de la piel y la úvea, pero también se han encontrado en otras numerosas entidades tumorales. La relación entre telómeros, nevos y riesgo de melanoma a través de TERT se demostró en melanomas familiares y esporádicos.
“Melanoma anidado de ancianos”
La Prof. Peris ofreció en la segunda parte de su presentación nuevas y fascinantes perspectivas en el mundo de la dermatoscopia del melanoma nodular y desmoplásico [1]. El diagnóstico diferencial del melanoma amelanótico nodular (carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular) es dermatoscópico sobre la base de la
El grado de pigmentación, los volúmenes de los vasos y las particularidades en la coloración suelen ser posibles (Tab. 1).
El melanoma desmoplásico siempre muestra al menos una característica específica del melanoma: vasos atípicos, glóbulos atípicos, estructura cristalina, velos blanco-azulados. La biopsia sigue estando indicada en la mayoría de los casos, concluyó el Prof. Peris.
Una nueva entidad que se ha descrito es el “Melanoma anidado de la tercera edad” (histopatológicamente: variante del “Melanoma espinoso superficial”) con grandes nidos intraepidérmicos que parecen balas de cañón. Dermatoscópicamente, se aprecia un patrón reticular y glóbulos pigmentados de tamaño, color y distribución irregulares sobre un fondo marrón oscuro sin estructura [2].
“Cáncer de piel no melanoma
El carcinoma basocelular y el carcinoma espinocelular son los tumores malignos más frecuentes en humanos, con hasta 1,2 millones de casos nuevos cada año en EE UU. Más de la mitad de los afectados desarrollan nuevos tumores no melanóticos de la piel (“cáncer de piel no melanoma”) en un plazo de cinco años. La importancia de la radiación UV puede verse en la lateralización: Ocupacional
Los conductores presentan un número significativamente mayor de melanomas, tumores de células de Merkel, tumores no melanóticos y queratosis actínicas en el lado de la ventanilla del vehículo.
La nueva opción terapéutica más importante presentada por el Prof. Dr. med. Philipp Babilas, de Ratisbona, fue el mebutato de Ingenol (Picato®), que es adecuado para la indicación de lesiones no hipertróficas y no hiperqueratósicas.
se aprueba la queratosis actínica. El campo de tratamiento se limita a 25 cm2 , la reacción inflamatoria con infiltración de neutrófilos y necrosis por rotura de la membrana celular se retrasa de tres a cinco días. El cumplimiento es bueno. En el estudio de Lebwohl se consiguió una remisión clínica completa en el 42% de los pacientes. La terapia fotodinámica puede aumentar aún más la tasa de remisión.
En el carcinoma espinocelular metastásico de cabeza y cuello, el anticuerpo contra el EGFR cetuximab (Erbitux®) y los inhibidores de la tirosina quinasa del EGFR erlotinib (Tarceva®) y gefitinib (Iressa®) son nuevas opciones de tratamiento con buenas tasas de respuesta [3]. En el 78% de los pacientes se produjo acné. “Sin embargo, la poliquimioterapia con cisplatino y 5-FU sigue siendo la terapia estándar para el carcinoma espinocelular metastásico”, concluyó el profesor Babilas.
Para el carcinoma basocelular metastásico inoperable y avanzado, así como para el síndrome de Gorlin-Goltz, se ha introducido un inhibidor selectivo muy potente de la vía de señalización de Hedgehog, el vismodegib (Erivedge®). Tomado una vez al día por vía oral, se pueden conseguir resultados asombrosos, pero sólo el 20% de los pacientes toleraron tomarlo durante más de 18 meses [4, 5]. El imiquimod (Aldara®), la terapia fotodinámica y el 5-FU siguen siendo excelentes opciones de tratamiento para este grupo de pacientes.
El inhibidor de BRAF vemurafenib (Zelboraf®) induce la aparición de queratoacantomas o carcinomas espinocelulares en el 25% de los pacientes. La causa es la activación de la vía de transducción de señales RAS en las células con mutaciones en RAS. El vemurafenib aumenta el crecimiento de las lesiones existentes. Viros et al. investigó si el 5-flourouracilo tópico al 5% podría ser una opción en estos casos. Las lesiones frescas respondieron bien, las hiperqueratósicas más antiguas menos bien.
Fuente: 3ª Academia Internacional de Verano de Dermatología Práctica de Múnich (ISA), 21-26 de julio de 2013, Múnich.
Literatura:
- Menzies SW, et al: Evaluación dermatoscópica del melanoma nodular. JAMA Dermatol 2013; 149(6): 699-709.
- Longo C, et al: Dermatoscopia y microscopia confocal del melanoma anidado del anciano: reconocimiento de una entidad recién definida. JAMA Dermatol 2013; 149(8): 941-945.
- de Andrade DA, Machiels JP: Opciones de tratamiento para pacientes con carcinoma escamoso recurrente o metastásico de cabeza y cuello, que progresan tras la quimioterapia basada en platino. Curr Opin Oncol 2012; 24(3): 211-217.
- Viros A, et al: El 5-fluorouracilo tópico provoca regresiones del carcinoma cutáneo de células escamosas inducido por inhibidores de BRAF. J Invest Dermatol 2013; 133(1): 274-276.
- Tang JY: Inhibición de la vía del erizo en pacientes con el síndrome del nevus basocelular. N Engl J Med 2012; 366(23): 2180-2188.
HAUSARZT PRAXIS 2013; 8 (10): 35-37.
