¿Qué debe tenerse en cuenta en relación con el diagnóstico y el tratamiento de los adenomas hipofisarios? ¿Hasta qué punto es relevante para el tratamiento la distinción entre incidentalomas secretores de hormonas e incidentalomas inactivos a las hormonas? Durante la sesión de endocrinología de los Medidays de este año, se proporcionó información sobre aspectos importantes de la exploración de los adenomas hipofisarios.
Los incidentalomas son lesiones que se encuentran por casualidad durante exámenes de imagen por otras enfermedades o síntomas inespecíficos (por ejemplo, dolores de cabeza). La prevalencia de los incidentalomas de la hipófisis varía en función de los datos del estudio (TC, IRM, autopsia) y se sitúa entre el 4 y el 40%, siendo la mayoría de tamaño inferior a 10 mm, según el Dr. Tschopp. La gran mayoría de los tumores hipofisarios incidentes son adenomas, es decir, tumores benignos de las células parenquimatosas del lóbulo anterior de la hipófisis [1]. Sin embargo, el ponente subrayó que el diagnóstico diferencial es muy amplio y que la cooperación entre endocrinólogos y neurorradiólogos es importante. La etiología incluye otras neoplasias (por ejemplo, craneofaringeomas, germinomas, metástasis o linfomas, muy raramente carcinomas), enfermedades inflamatorias/granulomatosas (neurosarciodosis, histiocitosis, absceso, hipofisitis) y cambios quísticos (quistes de Rathke, quistes coloides).
Directrices clínicas
Según las directrices clínicas, además del diagnóstico por imagen dirigido de la hipófisis, se deben realizar las siguientes pruebas en todos los pacientes con un incidentaloma de la hipófisis (incluidos los que no presentan síntomas) [2]:
- Examen clínico y pruebas de laboratorio para la hipofunción hormonal (hipopituitarismo)
- Examen clínico y de laboratorio para la hiperfunción hormonal (hipersecreción hormonal)
El diagnóstico debe basarse en las tres preguntas orientativas siguientes:
a) ¿Existe un efecto de masa?
(Dolor de cabeza, pérdida del campo visual por compresión del quiasma óptico o visión doble…)
b) ¿Existen pruebas de insuficiencia hipofisaria?
(¿Insuficiencia del lóbulo anterior y/o diabetes insípida?)
c) ¿Se trata de un adenoma secretor de hormonas?
(¿Síndrome de Cushing, acromegalia o hiperprolactinemia?)
¿Existen pruebas de insuficiencia hipofisaria?
Los síntomas de la insuficiencia hipofisaria suelen ser inespecíficos (por ejemplo, agotamiento, disminución del rendimiento, etc.) y a veces se presentan de forma insidiosa a lo largo de meses o años (Tab. 1). Los adenomas hipofisarios son la causa más frecuente de insuficiencia hipofisaria, aunque esto se aplica sobre todo a los macroadenomas [5]. Si se sospecha insuficiencia hipofisaria, deben medirse las hormonas periféricas (cortisol, fT4, testosterona/estradiol, IGF1) para profundizar en el diagnóstico. La determinación exclusiva de las hormonas hipofisarias (ACTH, TSH, LH/FSH, GH) no es fiable, ya que éstas se encuentran a menudo en el rango normal (“inadecuado-normal”) y sugieren un eje hormonal intacto, afirma el doctor Tschopp. Si se sospecha una hiper o hipofunción hipofisaria debida a un adenoma hipofisario, pueden determinarse los siguientes parámetros de referencia: *cortisol, GH, *IGF-1, TSH, *fT4, LH/FSH, *testosterona/estradiol y prolactina [1] (*según el ponente, las hormonas más importantes para el diagnóstico de una insuficiencia).
Las muestras de sangre para el diagnóstico deben tomarse a primera hora de la mañana, ya que el cortisol y la testosterona en particular están sujetos a un fuerte ritmo circadiano. Si los resultados no son concluyentes, puede ser necesario realizar más pruebas, que suele llevar a cabo un especialista en endocrinología [5]. Se señaló específicamente que la medición del cortisol por la mañana es un parámetro adecuado en la insuficiencia suprarrenal, pero no tiene un significado fiable con respecto a la hiperfunción (enfermedad de Cushing); existen fuertes valores superpuestos en individuos sanos y pacientes. También debe tenerse en cuenta que la diabetes insípida con poliuria/dipsia no es un hallazgo típico en los adenomas hipofisarios, sino que esto debería orientar el diagnóstico diferencial en otra dirección (craneofaringeoma, germinoma, enfermedades granulomatosas).
¿Se trata de un adenoma secretor de hormonas?
La prolactina y el IGF-1 son parámetros significativos en el diagnóstico de la hiperfunción. Si los niveles de prolactina son normales, puede descartarse un prolactinoma. Si los niveles de IGF no son elevados, la acromegalia puede excluirse con un alto grado de probabilidad.
Enfermedad de Cushing: Para el diagnóstico de la enfermedad de Cushing son necesarios exámenes complementarios: Además de determinar la cantidad de cortisol en la orina de recogida de 24h, se puede examinar el ritmo circadiano midiendo el cortisol en saliva a medianoche o comprobar la regulación de la autoproducción de cortisol (prueba de supresión con dexametasona, 1 mg durante la noche). Debe tenerse en cuenta que el aumento de los niveles de cortisol y los resultados patológicos de las pruebas pueden encontrarse en el contexto de otras enfermedades (por ejemplo, pseudo-Cushing en la dependencia del alcohol, depresión, hiperglucemia, estrés, infección). Es importante señalar que unos niveles elevados de cortisol basal no son prueba de la presencia del síndrome de Cushing, y en caso de niveles normales de cortisol basal, no puede descartarse el síndrome de Cushing. En los pacientes en los que se sospecha clínicamente por primera vez que padecen el síndrome de Cushing, deben realizarse principalmente los diagnósticos mencionados y sólo debe buscarse la obtención de imágenes hiperfisiológicas si se confirma el exceso.
Acromegalia: La acromegalia también es una enfermedad rara. Las características clínicas de la acromegalia incluyen (incompletas): rasgos faciales alterados, agrandamiento de manos y pies, síndrome de apnea del sueño, artritis, síndrome del túnel carpiano, hiperhidrosis, hipertensión arterial y azúcar en sangre. Debido al lento curso de la enfermedad, la acromegalia no suele diagnosticarse hasta pasados unos diez años y, según el ponente, puede suponer una importante reducción de la esperanza de vida. En pacientes con características clínicas típicas de acromegalia, se recomienda determinar el nivel de IGF-1 como cribado. En pacientes con incidentaloma, también se recomienda la medición de los niveles de IGF-1 para excluir de forma fiable la acromegalia en pacientes oligosintomáticos. Si hay indicios claros de acromegalia, la sospecha diagnóstica puede confirmarse mediante una prueba de supresión de GH (prueba oral de tolerancia a la glucosa con 75 g de glucosa).
Prolactinemia: Los prolactinomas son relativamente frecuentes y representan alrededor del 30-40% de todos los adenomas hipofisarios. Los prolactinomas son un caso especial de los adenomas hipofisarios, ya que los prolactinomas suelen poder tratarse muy bien con medicación (agonistas de los receptores de dopamina, por ejemplo la cabergolina). Se hizo hincapié en que un nivel elevado de prolactina en un prolactinoma incidental no indica automáticamente un prolactinoma; debe pensarse en un diagnóstico diferencial de hiperprolactinemia por desinhibición (compresión del tallo en el microadenoma). Una causa importante de la hiperprolactinemia es la medicación y, en este sentido, es esencial una historia clínica cuidadosa. Los niveles elevados de prolactina se encuentran ocasionalmente con los siguientes medicamentos: antipsicóticos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), medicamentos utilizados para tratar las náuseas y los trastornos de la motilidad gástrica. Un historial de medicación incompleto resp. La no revelación por parte de la paciente conduce a menudo a hallazgos de hiperprolactinemia poco claros y transitorios. Se recomienda realizar una determinación basal de prolactina antes de iniciar una terapia con medicación antipsicótica, ya que este valor puede ayudar a acotar la causa en el curso y evitar aclaraciones innecesarias.
Debido a la complejidad de la enfermedad, se recomienda la atención interdisciplinar de los pacientes por neurocirujanos, neurorradiólogos, endocrinólogos, oftalmólogos y oncólogos radioterápicos en un centro con un elevado número de casos. Para ello, el Hospital Universitario de Zúrich ofrece a los colegas de la práctica privada la oportunidad de presentar sus propios casos en la Junta Interdisciplinaria de Pituitaria.
Fuente: Medidays, 3-6 de septiembre de 2018, Zúrich
Literatura:
- Maldaner N, et al: Manejo moderno de los adenomas hipofisarios: estado actual del diagnóstico, tratamiento y seguimiento. Praxis 2018; 107(15): 825-835. doi: 10.1024/1661-8157/a003035.
- Freda PU, et al. Incidentaloma hipofisario : una guía de práctica clínica de la sociedad endocrina. J Clin Endocrinol Metab 2011 ; 96(4) : 894-904. doi: 10.1210/jc.2010-1048.
- Molitch ME: Tumores hipofisarios no funcionantes e incidentalomas hipofisarios. Endocrinol Metab Clin North Am 2008; 37: 151-171.
- Molitch ME: Tumores hipofisarios: incidentalomas hipofisarios. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2009; 23: 667-675.
- Möller-Goede DL, Sze L, Schmid C: Hipopituitarismo. Swiss Med Forum 2014; 14(49): 927-931.
- Lake MG, Krook LS, Cruz SV: Adenomas hipofisarios: una visión general. Am Fam Physician 2013; 88: 319-327.
PRÁCTICA GP 2018; 13(9): 42-44
