El 5 de marzo de 2015 se celebró en San Gall la 8ª edición de “Neurología al día”. Médicos del departamento de neurología del Hospital Cantonal de San Gall informaron sobre novedades y controversias, incluyendo los temas de la terapia de la esclerosis múltiple, el síndrome de las piernas inquietas, la terapia anticonvulsiva, la apoplejía y la enfermedad de Parkinson. Especialmente interesantes fueron las dos conferencias “a favor y en contra”, en las que dos ponentes cruzaron sus opiniones sobre un tema controvertido.
“Hace sólo 20 años, la esclerosis múltiple era intratable”, abrió su conferencia la doctora Stefanie Müller. “Desde entonces, la situación ha cambiado radicalmente: prácticamente todos los años salen al mercado nuevas terapias para la EM”. El año pasado, estos fueron los productos alemtuzumab (Lemtrada®), que se utiliza principalmente para la terapia de intensificación, y el tercer agente oral para la EM dimetilfumarato (Tecfidera®).
Fumarato de dimetilo en la esclerosis múltiple
La eficacia del dimetilfumarato se investigó en los dos estudios CONFIRM y DEFINE. Mostraron una reducción del 50% en la tasa anual de recaídas y una reducción del 32% en el aumento anual de la discapacidad, así como una disminución de las lesiones por resonancia magnética. Desde agosto de 2014, el dimetilfumarato está disponible como terapia de primera línea; el fármaco se toma dos veces al día en una dosis de 240 mg. Los efectos secundarios típicos son síntomas de rubor (enrojecimiento, calor, ardor, picor) y molestias gastrointestinales (diarrea, dolor, náuseas, vómitos), pero suelen remitir tras el primer mes. La mayoría de los pacientes pueden sobrellevar bien los síntomas de rubor; si son muy molestos, pueden tratarse con el uso selectivo de aspirina. Para evitar en la medida de lo posible las molestias gastrointestinales, se recomienda titular la dosis (sólo 120 mg en los primeros ocho días), tomar el medicamento con una comida y tragar las cápsulas enteras. En la mayoría de los pacientes, el recuento de leucocitos se reduce aproximadamente un 10% en el primer año de tratamiento, pero esto no aumenta la susceptibilidad a la infección. En Suiza, la leucopenia preexistente es, no obstante, una contraindicación para la administración de dimetilfumarato. Hasta el momento, no existen pruebas de efectos nocivos en mujeres embarazadas; no obstante, debe interrumpirse el uso de dimetilfumarato si se diagnostica un embarazo.
“Cada vez es más difícil aconsejar la medicación a los pacientes con EM”, afirmó el ponente. “Por el momento, hay cuatro preparados disponibles para inyección, tres en forma de comprimidos y dos como infusiones. Por lo tanto, la decisión se toma mayoritariamente de forma individual, por ejemplo basándose en la planificación familiar, los efectos secundarios o las preferencias personales.” Dado que cabe esperar que en los próximos años salgan al mercado más terapias para la EM (daclizumab, peginterferón, ocrelizumab), el asesoramiento a los pacientes será aún más complicado.
Medicación para el síndrome de las piernas inquietas
La Dra. med. Dominique Flügel informó sobre las opciones terapéuticas actuales para el síndrome de las piernas inquietas (SPI). En las personas de 35 años con SPI, la distribución por sexos sigue siendo 1:1; en las personas mayores, las mujeres tienen el doble de riesgo de padecer SPI que los hombres. Una posible causa es una relativa carencia de hierro durante el embarazo. Una comorbilidad común es la depresión. Dado que los ISRS, como muchos otros fármacos, pueden desencadenar el SPI, los pacientes deprimidos con SPI deben ser tratados con bupropión en lugar de ISRS.
La mayoría de los pacientes con SPI responden rápido y bien a la L-dopa, pero el riesgo de aumento es alto: los síntomas se hacen más intensos y empiezan antes durante el día, y en ocasiones se extienden a otras partes del cuerpo. Se trata claramente de un fenómeno iatrogénico. El tratamiento con agonistas dopaminérgicos (DA) también conlleva el riesgo de aumento, pero es menor que con la L-dopa; por otra parte, los DA pueden desencadenar trastornos del control de los impulsos (véase el recuadro).
Las recomendaciones terapéuticas actuales sugieren la DA como tratamiento de primera línea en caso de síntomas graves, obesidad grave, depresión comórbida, mayor riesgo de caídas o deterioro cognitivo. La gabapentina y la pregabalina son la primera elección en caso de trastornos graves del sueño, dolor, trastorno de ansiedad comórbido o antecedentes de trastornos del control de los impulsos. La segunda opción es la combinación de un DA con gabapentina o pregabalina o la administración de un opiáceo (tramadol, codeína, oxicodona-naloxona, tilidina). En estos pacientes apenas se observa un desarrollo de tolerancia a los opiáceos.
Básicamente, lo mismo se aplica a todos los tratamientos farmacológicos para el SPI:
- Utilice los medicamentos sólo cuando haya sufrimiento
- Dosifique los medicamentos lo más bajo posible
- Esté atento a un posible aumento resp. Tiene trastornos del control de impulsos bajo DA
- Revisiones médicas cada 6-12 meses.
¿Fármacos antiepilépticos ya después de la primera convulsión?
¿Qué ocurre si un paciente sufre un primer ataque epiléptico? ¿Hay que recetar un antiepiléptico o mejor esperar? No hay respuestas sencillas a estas preguntas: los expertos no se ponen de acuerdo. Dominik Zieglgänsberger, MD, representó al pro- y la Prof. Barbara Tettenborn, MD, al con-grupo en la Actualización en Neurología.
A favor: Diversos estudios han demostrado que la probabilidad de una segunda convulsión en el plazo de dos años es relativamente alta. Es del 50% en los pacientes no tratados y del 25% en los tratados (ensayo FIRST). En el ensayo MESS, el 39% de los pacientes no tratados sufrieron un segundo ataque. El riesgo de recurrencia aumentó en pacientes con hallazgos patológicos en el EEG, inicio focal de la crisis, crisis durante el sueño o hallazgos neurológicos patológicos. Sin embargo, incluso en el grupo con menor riesgo de convulsiones, el 30% de los pacientes había sufrido una segunda convulsión al cabo de cuatro años (ensayo MESS). El riesgo de recurrencia aumenta en niños y adolescentes, así como en personas mayores de 65 años.
Dominik Zieglgänsberger señaló que los ataques epilépticos también tienen graves consecuencias psicosociales: Accidentes, prohibición de conducir, restricciones laborales (trabajos en la construcción, trabajo por turnos) y restricciones en el tiempo libre (natación, riesgo de ahogamiento en la bañera, riesgo de lesiones). Muchos pacientes tienen miedo a las convulsiones recurrentes y reaccionan retrayéndose socialmente. Otro riesgo es la llamada SUDEP (“Muerte súbita inexplicada en pacientes con epilepsia”); el factor de riesgo más importante para la SUDEP es una elevada frecuencia de crisis. Todos estos riesgos hablan a favor de tratar a los pacientes con un fármaco antiepiléptico tras la primera crisis.
Contra: Tras un primer ataque, la primera pregunta es si se trataba de un ataque epiléptico. Y si es así, ¿realmente no fue provocado? Dos estudios demostraron que un primer ataque “epiléptico” era un diagnóstico erróneo en el 25% de los casos. Por lo tanto, existe una alta probabilidad de tratar a pacientes que no necesitan terapia antiepiléptica. “No debemos olvidar que el 50% de los pacientes que inician un tratamiento antiepiléptico continuarán esta terapia de por vida”, afirmó el Prof. Tettenborn. Esto significa que muchos pacientes están expuestos a los efectos secundarios, a menudo significativamente limitantes, de los fármacos antiepilépticos. Entre ellas se incluyen:
- Influencias sobre la conciencia y la marcha
- Empeoramiento de los factores de riesgo cadiovascular
- Alteración del metabolismo óseo: los epilépticos mayores de 50 años tienen un riesgo tres veces mayor de fracturas de cadera y fémur
- Deficiencias cosméticas: Engrosamiento de los rasgos faciales, hiperplasia gingival, aumento de peso
- Mayor tasa de embarazos no deseados
- Trastornos de la fertilidad
- Efectos teratogénicos (los niños cuyas madres tomaron anticonvulsivos durante el embarazo presentan mayores trastornos cognitivos).
- Interacciones con otros medicamentos.
“La mayoría de los pacientes temen sufrir otro ataque y se niegan a dejar la medicación, aunque tengan que soportar los efectos secundarios”, dijo el ponente. Sin embargo, ¡el pronóstico a largo plazo no cambia por el fármaco! E incluso los pacientes de más edad sufren muy raramente lesiones asociadas a las convulsiones. “En última instancia, la decisión a favor o en contra de un fármaco es muy individual, dependiendo del estilo de vida, la ocupación y las preferencias del paciente, entre otras cosas”.
Trastornos de la deglución tras un ictus
El 50% de los pacientes sufren disfagia inmediatamente después de un ictus, nos informó el Dr. Georg Kägi. Después de siete días, el 18% sigue teniendo disfagia grave, después de 30 días el 9%. Los trastornos de la deglución se asocian a un mal pronóstico. Hasta el momento, no existen puntuaciones que puedan ayudar a predecir cuánto tiempo durará la disfagia. Sin embargo, esta información sería importante para poder planificar el procedimiento posterior, por ejemplo la inserción de una sonda nasogástrica o, en caso de disfagia prolongada, una sonda PEG. En St. Gallen se desarrolló con este fin la puntuación PRESS, que puede ayudar a predecir la duración de la disfagia. Esta puntuación se está validando actualmente en varios centros de Suiza (Stroke Swallowing Study).
Enfermedad de Parkinson: ¿estimulación cerebral profunda al inicio del curso de la enfermedad?
La estimulación cerebral profunda (ECP) para pacientes con enfermedad de Parkinson grave es una opción de tratamiento bien establecida que se ha utilizado en más de 100.000 pacientes desde 1987, afirmó el doctor Nikolas Wegener en su presentación. La ECP tiene muchas ventajas: funciona de forma continua sin fluctuaciones, mejora los síntomas y la calidad de vida, suele permitir una reducción de la dosis de medicación y es potencialmente reversible. Para la mayoría de los pacientes, la ECP mejora principalmente los síntomas en el estado off, pero tiene poco efecto en el on. Hoy en día, un paciente de Parkinson debe estar objetivamente muy deteriorado para someterse a una ECP: La ECP se utiliza sobre todo como terapia en las fases avanzadas de la enfermedad, cuando ya existen problemas psicosociales en parte irreversibles, como la retirada del trabajo debido a la enfermedad o el aislamiento social.
En un estudio de Schüpbach et al. (estudio Earlystim) investigó la hipótesis de que la ECP en una fase más temprana del curso de la enfermedad aporta una mejor calidad de vida a largo plazo y que los problemas psicosociales pueden retrasarse. En el estudio, la cirugía se realizó al principio de la fase intermedia (después de la fase de luna de miel, cuando comienzan las fluctuaciones). En todos los criterios de valoración, como la calidad de vida, la movilidad, etc., los pacientes con ECP obtuvieron resultados significativamente mejores que los pacientes sin ECP. “Sin embargo, muchas cuestiones relativas a la ECP en fases tempranas de la enfermedad siguen abiertas”, subrayó el ponente. Actualmente no está claro si estos resultados pueden aplicarse también a pacientes de más edad, ya que el estudio Earlystim trató principalmente a pacientes más jóvenes con ECP (mediana: 52 años). Además, hay algunos síntomas que pueden no mejorar o incluso empeorar con la ECP, como la estabilidad postural, la progresión de la enfermedad y los procesos degenerativos. Si la cirugía se realiza al principio de la evolución de la enfermedad, los agregados tienen que cambiarse más a menudo, lo que supone un riesgo quirúrgico para el paciente cada vez. Y como todavía hay pocos datos a largo plazo sobre varias décadas, aún no se sabe cómo aguantan los implantes el paso de los años (roturas de cables, etc.).
Agonistas de la dopamina: ¿Sí o no?
¿Deben utilizarse agonistas dopaminérgicos (DA) para tratar la EP o no? El Dr. med. Stefan Hägele como proponente y el Dr. med. Georg Kägi como oponente de esta opción terapéutica subrayaron sus respectivas posiciones con buenos argumentos.
Pro: Los DA son eficaces tanto en monoterapia como en combinación con L-dopa. Ayudan a ahorrar L-dopa y provocan con menos frecuencia discinesia en el transcurso de 3-5 años en comparación con la monoterapia con L-dopa. Debido al efecto ahorrador de dopamina, los pacientes más jóvenes (menores de 70 años) deberían iniciar la terapia con DA.
En la enfermedad de Parkinson también existe un desequilibrio hipodopaminérgico, que a menudo se manifiesta en forma de apatía como patrón típico de comportamiento hipodopaminérgico. Los DA también pueden aportar una mejora en este sentido. Cabe destacar los estados hipodopaminérgicos en el contexto del síndrome de abstinencia DA o el desequilibrio mesolímbico tras la reducción de fármacos después de la ECP. También en este caso, los DA se utilizan con éxito.
Contra: Los estudios demuestran que la calidad de vida es peor con DA que con L-dopa, aunque los pacientes con DA tienen menos discinesias. Debido a su unión a los receptores D3, los DA desencadenan efectos secundarios neuropsiquiátricos, principalmente trastornos del control de los impulsos (atracones, adicción a las compras, adicción al sexo, adicción al juego). Se producen con una frecuencia 13 veces mayor con la terapia DA que con la L-dopa y pueden tener efectos devastadores en la vida social de los pacientes (véase el recuadro).
Ambos ponentes coincidieron en que no es infrecuente que las discinesias sean sobrevaloradas – y por el médico. Muchos pacientes controlan las discinesias bastante bien siempre que también haya suficiente puntualidad.
Fuente: 8th Update Neurology, St. Gallen, 5 de marzo de 2015
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2015; 13(3): 28-31
