Al presentar las nuevas recomendaciones en el tratamiento de la artritis reumatoide, los ponentes de la EULAR de este año incluyeron el papel de la triple terapia combinada con los DMARD convencionales. Su beneficio en comparación con la terapia prolongada con suplementos biológicos no está claro, según el doctor Robert B.M. Landewé, de Ámsterdam. No obstante, las nuevas directrices abogan por esta forma de terapia de forma algo más explícita que en 2010.
En primer lugar, la pregunta era cómo han funcionado las recomendaciones EULAR de 2010. “En particular, nuestras recomendaciones sobre la terapia combinada con DMARD recibieron críticas porque preferíamos la monoterapia con DMARD convencionales (csDMARD) a la terapia combinada con csDMARD y porque consideramos poco convincentes los estudios que examinaban exclusivamente las terapias combinadas con csDMARD”, declaró el Dr. Robert B.M. Landewé, de Ámsterdam. “Para ello, en primer lugar hay que saber cómo se puede medir el rendimiento de dichas recomendaciones. La medicina basada en la evidencia debe tener en cuenta los resultados de la investigación, por un lado, y los datos clínicos, como la experiencia, las preferencias, los hábitos locales y, por último, pero no por ello menos importante, los valores individuales de los pacientes, como sus miedos y percepciones , para llegar a una decisión óptima sobre una recomendación. Así que la reevaluación que se está llevando a cabo ahora sigue siendo sobre si existe una utilidad para la terapia combinada con csDMARD en el tratamiento de los pacientes con AR.”
Swefot
El ensayo Swefot (2012) investigó la pregunta: “¿Qué hacer cuando una dosis adecuada de MTX no da lugar a una DAS 28≤3,2 después de tres meses: triple combinación (adición de sulfasalazina e hidroxicloroquina) o adición de infliximab?” Los autores concluyen: El tratamiento biológico complementario es una opción válida para los pacientes en los que fracasa el tratamiento inicial con MTX. Sin embargo, los mejores resultados clínicos a los 12 meses y los mejores resultados radiográficos a los 24 meses deben sopesarse frente a la decepcionante diferencia clínica a los 24 meses y los costes significativamente más elevados [1]. Hay varias preocupaciones sobre este estudio: “En general, es bastante inadecuado para considerar si la triple combinación puede recomendarse antes de la suplementación con un biológico”, afirma el Dr. Landewé.
TEAR y tREACH
El ensayo TEAR (2012) investigó si los pacientes con AR de nueva aparición se tratan mejor con un FAME reforzado o con una terapia combinada directa. Se utilizó un diseño factorial 2×2 para asignar a los participantes a uno de los cuatro grupos de tratamiento: tratamiento directo con MTX más etanercept, triple terapia oral directa (MTX más sulfasalazina más hidroxicloroquina) o monoterapia con MTX reforzado a una de las terapias combinadas (MTX más etanercept o MTX más sulfasalazina más hidroxicloroquina) en la semana 24 si DAS28-ESR ≥3,2 [2]. “Los autores concluyen que la terapia triple y la suplementación con etanercept son comparables en términos de resultados clínicos”, afirma el Dr. Landewé. “El estudio se diseñó para comparar la terapia directa con la terapia escalonada, y no principalmente para comparar la terapia triple con la suplementación biológica. Así que, de nuevo, este ensayo es de poca utilidad para determinar si la triple terapia es útil en el tratamiento de la AR.” Lo mismo puede decirse del estudio tREACH de 2013 [3].
“En última instancia, incluso la ciencia y los ensayos controlados aleatorios (ECA) están siempre abiertos a la interpretación porque los practican seres humanos y no máquinas. Por lo tanto, no pueden considerarse las únicas referencias para una recomendación, en cualquier caso es necesaria una complementación con opiniones de expertos y pacientes”, concluyó su conferencia el Dr. Landewé.
Recomendaciones RA 2013: ¿Qué hay de nuevo?
“Las recomendaciones de 2010 no pretendían decir que la combinación de terapias con csDMARD fuera errónea, sino que no era necesaria”, afirmó el Dr. Josef Smolen, de Viena. Sin embargo, debido a los nuevos hallazgos, estas terapias combinadas pueden defenderse ahora de forma algo más explícita. Según el profesor Smolen, hay que poner en perspectiva las recomendaciones EULAR de 2013. En comparación con las recomendaciones de 2010:
las recomendaciones EULAR de 2013 siguen haciendo hincapié en la eficacia de los csDMARDS, incluida la terapia combinada (primera línea).
consideran que todos los agentes biológicos son igual de eficaces y seguros para la terapia biológica inicial (de segunda línea).
reiteran la preferencia por el uso de biológicos en combinación con MTX, en lugar de monoterapia.
no recomiendan el uso de biológicos como primera estrategia DMARD.
se ocupan de los biosimilares y del tofacitinib.
En comparación con la actualización del ACR 2012:
- las recomendaciones de la EULAR de 2013 son de carácter más general. No enumeran escenarios individuales.
- tratan con glucocorticoides, pero no con minociclina.
- no recomiendan el uso de biológicos como estrategia de primer tratamiento. Esto se debe a que la eficacia de una estrategia de tratamiento selectivo con la adición de biológicos tras una respuesta inadecuada al MTX tiene altos índices de evidencia.
- no recomiendan la monoterapia con inhibidores del TNF u otros biológicos.
“En general, la Actualización EULAR 2013 se ha desarrollado para un público objetivo amplio. Se dirige a reumatólogos, pacientes, médicos y científicos, por supuesto, pero también a otros representantes del sistema sanitario como gestores de hospitales, aseguradoras sanitarias y políticos. Invocamos tres principios generales: Por un lado, queremos examinar los objetivos del tratamiento, por otro, queremos señalar los enfoques terapéuticos y evaluar sus riesgos; al hacerlo, siempre tratamos lo convencional, lo biológico, lo “sintético dirigido” y lo biosimilar DMARDs”, concluye el Prof. Smolen. “Nuestras recomendaciones se basan en tres revisiones bibliográficas sistemáticas: El primero analizó los DMARD convencionales, el segundo los biológicos y el tercero las cuestiones de seguridad”.
Fuente: “Update of EULAR Rheumatoid Arthritis Management Recommendations”, EULAR, 12-15 de junio de 2013, Madrid.
Literatura:
- Van Vollenhoven RF, et al: Tratamiento combinado convencional frente a tratamiento biológico en la artritis reumatoide temprana refractaria al metotrexato: seguimiento de 2 años del ensayo Swefot aleatorizado, no cegado y de grupos paralelos. Lancet. 5 de mayo de 2012; 379(9827): 1712-1720.
- Moreland LW, et al: Estudio comparativo aleatorizado de eficacia de la triple terapia oral frente a etanercept más metotrexato en la artritis reumatoide agresiva temprana: ensayo sobre el tratamiento de la artritis reumatoide agresiva temprana. Arthritis Rheum. 2012 Sep; 64(9): 2824-35.
- Porter DR, et al: La terapia escalonada sigue siendo una opción adecuada. Ann Rheum Dis 2013; 72: 72-78.
