Las directrices pretenden ayudar a introducir normas uniformes con recomendaciones basadas en datos contrastados sobre diagnósticos, terapias y cuidados de seguimiento. En la reunión anual de las Sociedades Alemana, Austriaca y Suiza de Hematología y Oncología Médica (DÖSGHO) se presentaron los cambios introducidos en la directriz alemana S3 sobre el carcinoma de células renales. También se ofreció una actualización del tratamiento del mieloma múltiple centrada en el algoritmo terapéutico y en la importancia del trasplante de células madre en la era de las nuevas sustancias.
Recomendación actualizada para la terapia de segunda línea del carcinoma de células renales
La nueva directriz S3 sobre el diagnóstico, la terapia y el seguimiento del carcinoma de células renales, publicada en septiembre de 2015, comentaba 43 preguntas clave, incluidas 5 preguntas clave sobre la terapia del sistema. Cuatro de estas preguntas sobre primera línea, segunda línea, secuencias de tratamiento y terapias combinadas se respondieron con búsquedas de novo entre 2002 y 2013. En el momento en que se elaboró la directriz, se disponía de inhibidores de la tirosina cinasa (ITC) para el tratamiento farmacológico. 1ª generación (sunitinib, pazopanib, sorafenib), la Existen inhibidores de 2ª generación (axitinib) y mTOR (temsirolimus, everolimus). En la actualidad, el inhibidor de PD1 nivolumab y los TKI del lenvatinib de 3ª generación y cabozantinib el armamentario de la terapia del carcinoma de células renales, señaló el Prof. Dr. Viktor Grünwald, de la Facultad de Medicina de Hannover.
El nivolumab se aprobó en marzo de 2016 sobre la base de un estudio frente a frente contra everolimus en pacientes con carcinoma avanzado de células renales después de una o dos líneas previas de terapia [1]. El nivolumab redujo significativamente el riesgo de muerte en un 27% (p=0,002). El cabozantinib también se probó frente a frente contra el everolimus en el carcinoma avanzado de células renales tras al menos una terapia previa [2]. El riesgo de muerte se redujo significativamente en un 34% (p<0,0001). El cabozantinib fue aprobado para el tratamiento del carcinoma de células renales en septiembre de 2016.
También en septiembre de 2016, se concedió la aprobación para la combinación de lenvatinib más everolimus basándose en los resultados de un estudio de fase II en terapia de segunda línea. La combinación se probó en un estudio de tres brazos frente a everolimus solo y lenvatinib solo y logró una reducción del riesgo de muerte en comparación con las monoterapias del 60% (p=0,0005) y del 34% (p=0,12), respectivamente [3]. La respuesta fue del 25% (nivolumab) frente al 6%, del 17% (cabozantinib) frente al 3% y del 35% (lenvatinib/everolimus) frente al 0%, respectivamente, en comparación con la monoterapia con everolimus, en los tres ensayos.
Según las nuevas recomendaciones de 2016, la terapia de segunda línea tras el fracaso de la terapia basada en VEGF debe consistir en nivolumab o cabozantinib. No se puede recomendar una secuencia específica de sustancias, dijo Grünwald. Tras el fracaso de las dos sustancias, es posible cambiar a la otra. Tras el fracaso de un inhibidor del VEGF, también puede utilizarse lenvatinib más everolimus como terapia de segunda línea. La recomendación de everolimus tras el fracaso de al menos un inhibidor del VEGF se atenuó de “debería” a “puede”. Del mismo modo, el uso de axitinib después de sunitinib o citocinas pasó de ser una recomendación “debería” a “puede”. Así, la recomendación terapéutica actual para la segunda línea tras las citocinas es axitinib como estándar y pazopanib o sorafenib como opción, tras el fracaso del VEGF nivolumab o cabozantinib como estándar y axitinib (tras sunitinib), lenvatinib/everolimus o everolimus como opción y tras temsirolimus axitinib, cabozantinib, pazopanib, sorafenib o sunitinib. Las terapias combinadas, a excepción de la combinación de lenvatinib más everolimus, sólo deben utilizarse en el marco de ensayos clínicos.
Según las recomendaciones modificadas, la terapia sólo debe cambiarse tras una progresión confirmada documentada, ya que los inhibidores de los puntos de control pueden provocar un aumento transitorio del tamaño durante la primera fase de tratamiento. Esto también influye en la gestión de la terapia: para evitar la pseudoprogresión, el primer control tumoral con inhibidores de puntos de control sólo debería tener lugar después de 12 semanas. Entre otras terapias del sistema en curso, se sigue recomendando el diagnóstico por imagen transversal cada 6-12 semanas. En pacientes con pocos síntomas, buena salud general (ECOG PS 0-1) y buena tolerabilidad, la progresión con nivolumab debe confirmarse mediante seguimiento. Para el tratamiento de los efectos secundarios relacionados con el sistema inmunitario, se incluyó una nueva recomendación según la cual los pacientes que reciben tratamiento con nivolumab deben ser monitorizados estrechamente y hasta 12 meses después del final del tratamiento para detectar efectos secundarios relacionados con el sistema inmunitario. Si se producen efectos secundarios asociados a la inmunoterapia, deben tratarse inmediatamente.
Paradigmas terapéuticos nuevos y duraderos en el mieloma múltiple
Uno de los debates en el mieloma múltiple se refiere a los pacientes más jóvenes, aptos para trasplante, para los que las nuevas sustancias podrían sustituir a la quimioterapia a dosis altas (HD) más trasplante autólogo de células madre (ASZT) como tratamiento estándar, señaló el Prof. Dr. Hermann Einsele, del Hospital Universitario de Würzburg. Los argumentos biológicos tumorales a favor de la HD+ASCT precoz son el efecto limitado de las nuevas sustancias sobre las células del mieloma y la elevada inestabilidad genética de la enfermedad. El tratamiento provoca nuevas mutaciones y cambios cromosómicos, pero también la selección de clones resistentes, explicó Einsele. Si se quiere conseguir una liberación a largo plazo de la enfermedad, tiene sentido llevar a cabo una terapia intensiva desde el principio para lograr remisiones profundas. Por lo tanto, en pacientes <de 70-75 años de edad sin comorbilidades significativas, la HD+ASCT sigue siendo la terapia de primera línea de elección. Sin embargo, el éxito de la terapia puede incrementarse con una HD en tándem y una posterior terapia de consolidación o mantenimiento.
En la situación de recaída/refractaria, existen estructuras diana atractivas que pueden atacarse con nuevos fármacos, explicó el Prof. Dr. Christoph Driessen, del Hospital Cantonal de St. Sin embargo, el número de nuevos medicamentos (carfilzomib, daratumumab, elotuzumab, ixazomib, panobinostat, pomalidomida) y las opciones de combinación hacen que el campo sea muy confuso. Por ello, Driessen clasificó las opciones terapéuticas según el estadio de la enfermedad y el número de terapias previas, así como el estado general del paciente o el número razonable de contactos clínicos por semana. (Tab.1). Por lo tanto, los pacientes sensibles a la terapia con mal estado general podrían ser tratados con lenalidomida más dexametasona (Rd) y posiblemente ixazomib; para los pacientes refractarios con mal estado general, podría considerarse la pomalidomida más dexametasona o la ciclofosfamida más dexametasona. A los pacientes con un estado de salud general moderado de los que se pueda esperar razonablemente que tengan un contacto a la semana se les podría administrar Rd en combinación con elotuzumab o daratumumab y bortezomib más dexametasona (Vd) en caso de enfermedad sensible a la terapia. En la enfermedad refractaria, puede utilizarse pomalidomida/ciclofosfamida/dexametasona, monoterapia con daratumumab, Vd o bendamustina. Para el paciente apto con enfermedad sensible a la terapia, las terapias de elección serían ASZT, Vd, daratumumab más Vd, carfilozmib más dexametasona (Kd) o carfilzomib más Rd, y en caso de situación refractaria, Vd más panobinostat.
Fuente: Reunión anual de las sociedades alemana, austriaca y suiza de hematología y oncología médica, 14-18 de octubre de 2016, Leipzig.
Literatura:
- Motzer RJ, et al: Nivolumab frente a everolimus en el carcinoma avanzado de células renales. N Engl J Med 2015; 373: 1803-1813.
- Choueiri TK, et al: Cabozantinib frente a everolimus en el carcinoma avanzado de células renales (METEOR): resultados finales de un ensayo aleatorizado, abierto, de fase 3. Lancet Oncol 2016; 17: 917-927.
- Motzer RJ, et al: Lenvatinib, everolimus, and the combination in patients with metastatic renal cell carcinoma: a randomised, phase 2, open-label, multicentre trial. Lancet Oncol 2015; 16: 1473-1482.
InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2016; 4(7-8): 24-26
