La ASCO de este año sacó a la luz resultados de estudios apasionantes. Especialmente en el caso de los tumores del tracto gastrointestinal superior e inferior, se produjeron avances en , algunos de los cuales tenían el potencial de cambiar la práctica. En el carcinoma de colon metastásico, hubo nuevos hallazgos sobre la secuencia e intensidad de la terapia, así como sobre la importancia de la inmunoterapia en tumores con y sin inestabilidad de microsatélites.
Las estrategias de tratamiento dirigidas son cada vez más importantes en el cáncer colorrectal metastásico (CCRm). Los resultados del ensayo de fase III PARADIGM en el que se comparó panitumumab (PAN) más mFOLFOX6 o bevacizumab (BEV) más mFOLFOX6 en pacientes con CCRm RAS de tipo salvaje (WT) no tratados con quimioterapia atrajeron la atención. El criterio de valoración primario fue la supervivencia global (SG) en pacientes con tumores del lado izquierdo y en la población general. Los criterios de valoración secundarios fueron la supervivencia sin progresión (SLP), la tasa de respuesta (TR) y la tasa de resección R0. 802 pacientes recibieron tratamiento basado en PAN o en BEV en una proporción de 1:1 y fueron objeto de seguimiento durante una media de 61 meses. Se observó que la PAN mejoraba significativamente la SG en comparación con la BEV. En los pacientes con tumores del lado izquierdo se detectó un beneficio significativo en la SG de 3,6 meses (37,9 meses frente a 34,3 meses). En cuanto a los criterios de valoración secundarios, no se observaron diferencias en la SLP entre los dos grupos de tratamiento. La tasa de respuesta y de resecciones R0 fue de nuevo superior en la clientela PAN. En consecuencia, la combinación de PAN con mFOLFOX6 debería establecerse como el nuevo estándar para la terapia combinada de primera línea en pacientes con RAS-WT y CCRm del lado izquierdo.
Para los pacientes de mCRC con RAS y BRAF de tipo salvaje, un doblete de quimioterapia (FOLFOX/FOLFIRI) es estándar. Ahora se investigó si sería útil añadir un anticuerpo monoclonal anti-EGFR (cetuximab o panitumumab). Para ello, 435 pacientes fueron tratados con 12 ciclos de mFOLFOXIRI más PAN o 12 ciclos de mFOLFOX6 más PAN, cada uno seguido de 5-FU/LV más PAN hasta la progresión. El criterio de valoración primario se definió como la tasa de respuesta objetiva (TRO). No se observaron diferencias significativas entre los dos brazos de tratamiento. La tasa de control de la enfermedad y la reducción del tumor también fueron comparables. En consecuencia, la intensificación de la quimioterapia no parece aportar ninguna ventaja en la gestión del tratamiento.
La inmunoterapia muestra un beneficio sostenido para la supervivencia
Los pacientes sin tratamiento previo con tumores de CCRm y alta inestabilidad de microsatélites (MSI-h) suelen tratarse con el inhibidor de puntos de control pembrolizumab. Para los pacientes pretratados, la inmunoterapia dual con nivolumab (NIVO) más ipilimumab (IPI) es el tratamiento estándar. Los datos de seguimiento a 5 años muestran claros beneficios de la combinación. Los pacientes con dMMR/MSI-h-mCRC se dividieron en tres cohortes hasta la progresión de la enfermedad o la aparición de una toxicidad inaceptable. Recibieron NIVO 3 mg/kg Q2W, NIVO 3 mg/kg + IPI 1 mg/kg Q3W (4 dosis de ), seguido de NIVO 3 mg/kg Q2W, o NIVO 3 mg/kg Q2W + IPI 1 mg/kg Q6W en el entorno de primera línea, comenzando en el entorno de segunda línea. La ORR fue del 39%, 65% o 71%. Las tasas de SLP a 48 meses fueron del 36%, 54% y 51%, y las correspondientes tasas de SG a 48 meses fueron del 49%, 71% y 72%.
Con un periodo de seguimiento de 60 meses, se alcanzaron unas tasas de SLP del 34% y el 52%, respectivamente. La cohorte 3 aún no había alcanzado la mediana del tiempo de seguimiento. Las tasas de SG fueron del 46% y el 68%. No aparecieron nuevas señales de seguridad. Por lo tanto, en el caso de la inmunoterapia dual, el beneficio sólido y persistente de la SLP y la SG podría corroborarse.
En los tumores que no muestran inestabilidad de microsatélites, también se están investigando regímenes inmunoterapéuticos. Suele tratarse de una combinación de quimioterapia e inhibidor del punto de control. Cuando se añadió nivolumab a FOLFOXIRI/bevacizumab como tratamiento de primera línea en pacientes con CCRm con mutación RAS o BRAF, independientemente del estado MSS o MSI-h, se observó una remisión prometedora en el grupo MSS. La ORR fue del 78,9%, la duración media de la respuesta fue de 7,6 meses con una mPFS de 9,8 meses. La adición de atezolizumab al régimen de tratamiento de inducción FOLFOXIRI más bevacizumab frente a FOLFOXIRI/bevacizumab solos en el mCRC independientemente del estado MSS o MSI-h fue convincente con una SLPm significativamente más larga en el brazo del inhibidor de PD-L1 de 13,1 meses frente a 11,5 meses. El MSS-mCRC refractario al tratamiento se trató con avelumab en combinación con cetuximab e irinotecán. Un primer análisis provisional mostró que, en el caso de los pacientes con RAS de tipo salvaje, se alcanzó el criterio de valoración de eficacia primario de respuesta tumoral. Resulta alentador que la SG a los 12 meses fuera comparable tanto para los tumores con RAS de tipo salvaje como para los tumores con RAS mutado, 46,2% frente a 38,5%.
Congreso: ASCO 2022
InFo ONcOLOGíA & HEMATOLOGíA 2022, 10(4): 26
