Nuevas recomendaciones prácticas para la terapia sistémica del panel de expertos europeos

En vista de la creciente variedad de opciones terapéuticas, se plantea la cuestión de los criterios para una terapia de la psoriasis específicamente adaptada a las características del paciente. Un grupo de expertos belgas ha emitido recomendaciones para la terapia sistémica de la psoriasis en relación con las comorbilidades y los subtipos de psoriasis. Éstas se publicaron en el Journal of EADV de este año.

 El arsenal terapéutico para el tratamiento de la psoriasis se ha multiplicado en relativamente poco tiempo y es ahora el mayor de todas las enfermedades inflamatorias de la piel. Si bien esto abre nuevas perspectivas para los pacientes, ha hecho que sea todo un reto para el médico tratante elegir la terapia que se adapte de forma óptima a las características clínicas individuales. Las características de los pacientes, como la edad, el peso o las comorbilidades, pueden influir en la eficacia de la terapia y/o en el riesgo de efectos secundarios no deseados. Sin embargo, en vista de la inmensa avalancha de publicaciones, es difícil tener una visión general de todos los resultados actuales de estudios clínicamente relevantes.

“Consejos belgas para el tratamiento de la psoriasis basados en la evidencia”.

En este contexto, la Real Sociedad Belga de Dermatología y Venerología puso en marcha el proyecto BETA-PSO (“Consejo belga de tratamiento de la psoriasis basado en la evidencia”), cuyos resultados se publicaron recientemente en el Journal of the European Academy of Dermatology and Venerology (JEADV) [1]. El objetivo principal del trabajo era establecer una base empírica para las directrices prácticas sobre el tratamiento sistémico de la psoriasis. Las recomendaciones basadas en pruebas se elaboraron utilizando el método Quasi-Delphi. El procedimiento incluyó la formulación de preguntas clínicas sobre el tratamiento de la psoriasis y una búsqueda bibliográfica sistemática. A continuación, un panel de 8 expertos en psoriasis generó recomendaciones específicas basadas en la valoración de los datos. Los resultados pretenden ser una ayuda para la toma de decisiones en la práctica clínica diaria a la hora de elegir el tratamiento adecuado para la psoriasis. Según los autores, los resultados del estudio ofrecen a los dermatólogos de todo el mundo una valiosa orientación para el tratamiento contemporáneo de la psoriasis.

Consenso de expertos según la metodología cuasi-Delphi

Durante una reunión presencial de un día de duración, el grupo de expertos identificó una lista de 38 preguntas sobre situaciones de la vida real a las que suelen enfrentarse los médicos cuando tratan a pacientes con psoriasis en sus clínicas. A cada experto se le asignó su propio tema para resumir, basándose en una búsqueda sistemática de la literatura en PubMed. Se incluyeron artículos publicados en los últimos 5 años sobre ensayos controlados aleatorios, estudios de casos y controles, estudios observacionales, revisiones sistemáticas, metaanálisis e informes de casos sobre el tratamiento sistémico de la psoriasis (convencional, sintético y biológico). Se incluyeron datos que proporcionaban información sobre los siguientes aspectos:

• Influencia de las comorbilidades metabólicas en la terapia o viceversa
• Efectos del tratamiento en formas específicas de psoriasis (psoriasis ungueal, psoriasis eritrodérmica, psoriasis pustulosa)
• ¿El paciente ya ha sido tratado con biológicos en el pasado o es biológicamente neófito?
• Influencia de la edad en los resultados de la terapia y el uso de ciertos fármacos
• Efectos del tratamiento en la salud mental
   

Los resultados de un vistazo

Se consideraron las siguientes sustancias activas utilizadas para el tratamiento sistémico de la psoriasis:

• Antipsoriásicos convencionales : Acitretina, ciclosporina, dimetilfumarato, metotrexato
• medicamentos sintéticos: Apremilast
• Biológicos: Adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, infliximab, ustekinumab, guselkumab, risankizumab, tildrakizumab, brodalumab, ixekizumab, secukinumab

En la tabla 1 se muestra qué agentes se recomiendan para cada uno de los cinco grupos anteriores de características de los pacientes. A continuación encontrará algunas notas adicionales sobre algunos de los criterios:

• Influencia de las comorbilidades metabólicas en la terapia o viceversa: En los pacientes de psoriasis con síndrome metabólico se recomienda una cuidadosa vigilancia y seguimiento, que incluya el control del peso, la tensión arterial, los triglicéridos, el colesterol HDL y los niveles de glucosa. Actualmente existe un debate sobre los efectos de los diferentes agentes en las manifestaciones clínicas del síndrome metabólico. En los pacientes obesos con psoriasis tratados con biológicos, debe abordarse el factor dieta/control del peso, ya que puede influir en la eficacia de la terapia biológica [2]. Si se utilizan terapias sistémicas convencionales con un régimen de dosificación basado en el peso, debe tenerse precaución con el metotrexato y la ciclosporina debido a un mayor riesgo relacionado con la dosis de toxicidad renal o hepática. En el caso de los psoriásicos con diabetes de tipo 2 y/o resistencia a la insulina, los autores señalan que es difícil hacer recomendaciones clínicas significativas debido a la falta de estudios comparativos. Pueden utilizarse ciclosporina y metotrexato, pero debe tenerse especial cuidado al utilizar estos agentes. En pacientes con riesgo cardiovascular, debe tenerse en cuenta que la ciclosporina y la acitretina se asocian a un mayor riesgo de hipertensión y dislipidemia, aunque no existe contraindicación si se tratan adecuadamente estos posibles efectos secundarios.
• Si el paciente tiene antecedentes de terapia biológica o es biológico-novato: Existen datos de que los pacientes que han recibido al menos una terapia biológica previa muestran una mejor supervivencia farmacológica al cambiar entre diferentes clases de biológicos frente al cambio dentro de la misma clase [3]. Sin embargo, esto se relativiza cuando se tienen en cuenta los factores de eficacia, efectos secundarios y comorbilidades. En este sentido, existen pruebas de que el cambio dentro de la misma clase de biológicos también puede ser una buena opción si puede aumentar la eficacia [4]. Según los datos actuales, para los representantes más recientes de los biológicos es menos importante si un intento terapéutico previo con otro biológico no tuvo éxito [5].
• Efectos del tratamiento en la salud mental: Los pacientes con psoriasis se ven más afectados por la depresión, los trastornos de ansiedad, el suicidio, la pérdida de confianza, los trastornos del sueño y la reducción de la calidad de vida, y se sabe que estos síntomas pueden reducirse con un tratamiento eficaz [6]. Por ello, el panel de expertos aconseja iniciar un tratamiento adecuado y eficaz lo antes posible. Por ejemplo, en un amplio estudio, la terapia biológica se asoció a una reducción del uso de antidepresivos [7,8].

Literatura:

1. Lambert JLW, et al: Recomendaciones prácticas para el tratamiento sistémico en la psoriasis según la edad, el embarazo, el síndrome metabólico, la salud mental, el subtipo de psoriasis y los antecedentes de tratamiento (BETA-PSO: Belgian Evidence-based Treatment Advice in Psoriasis; parte 1). JEADV 2020; 34(8): 1654-1665.
2. Al-Mutairi N, Nour T: El efecto de la reducción de peso en los resultados del tratamiento en pacientes obesos con psoriasis en terapia biológica: un ensayo prospectivo controlado y aleatorizado. Expert Opin Biol Ther 2014; 14: 749-756.
3. Cozzani E, et al: Serial biologic therapies in psoriasis patients: A 12-year, single-center, retrospective observational study. J Am Acad Dermatol 2019; 82: 37-44.
4. Kimmel G, et al: Brodalumab en el tratamiento de la psoriasis de moderada a grave en pacientes en los que han fracasado terapias previas anti-interleucina 17A. J Am Acad Dermatol 2019; 81: 857-859.
5. Wang TS, Tsai TF: Cambio de biológicos en la psoriasis. Inmunoterapia 2019; 11: 531-541.
6. Gordon KB, et al: Ansiedad y depresión en pacientes con psoriasis de moderada a grave y comparación del cambio respecto al valor inicial tras el tratamiento con guselkumab frente a adalimumab: resultados del estudio de fase 3 VOYAGE 2. JEADV 2018; 32: 1940-1949.
7. Wu CY, et al: Depresión e insomnio en pacientes con psoriasis y artritis psoriásica que toman antagonistas del factor de necrosis tumoral. Medicina (Baltimore) 2016; 95: e3816.
8. Strober B, et al: Depressive symptoms, depression, and the effect of biologic therapy among patients in Psoriasis Longitudinal Assessment and Registry (PSOLAR). J Am Acad Dermatol 2018; 78: 70-80.

PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2020; 30(4): 20-22